Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
20 сентября 2018 года

Гигиенический паспорт канцерогеноопасного производства

Раздел документа: Образцы документов , Паспорт

                      ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
                 КАНЦЕРОГЕНООПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВА


                       (Химические факторы)


Дата заполнения:


                 1. Общие сведения о предприятии


1.1. Наименование предприятия
     --------------------------------¬  Код по ОКПО  ------------¬
     L--------------------------------               L------------
1.2. Министерство (ведомство)
     --------------------------------¬  Код по СООГУ ------------¬
     L--------------------------------               L------------
     Ведомство
     --------------------------------¬  Код по ОКОНХ ------------¬
     L--------------------------------               L------------
1.3. Вид собственности
     ------------------------------------------------------------¬
     L------------------------------------------------------------
     аренда --¬ субаренда --¬ собственные помещения --¬
            L--           L--                       L--
1.4. Адрес: -----------------------------------------------------¬
            L-----------------------------------------------------
     тел. ------------¬ факс ------------¬ Код по СОАТО ---------¬
          L------------      L------------              L---------
1.5. Даты: - введения в эксплуатацию ---------------¬
                                     L---------------
           - последней реконструкции ---------------¬
                                     L---------------
           - капитального ремонта    ---------------¬
                                     L---------------
           - смены профиля предприятия,
           обусловившей изменение его   ---------------¬
           канцерогеноопасности         L---------------,


           смена профиля предприятия
           согласована с органами госсаннадзора: да --¬, нет --¬
                                                    L--      L--
1.6. Расположение предприятия относительно населенного пункта:
вне населенного пункта --¬, в черте населенного пункта --¬,
                       L--                             L--
на границе населенного пункта --¬
                              L--
с учетом  розы  ветров: с  подветренной стороны --¬, с наветренной
                                                L--
стороны --¬
        L--
1.7. Наличие санитарно-защитной зоны: да --¬, нет --¬
                                         L--      L--
размеры СЗЗ (м) -----------------¬
                L-----------------
соответствие СЗЗ действующим нормативам: да --¬, нет --¬
                                            L--      L--
В пределах СЗЗ проживает население: да --¬, нет --¬, если   да   -
                                       L--      L--
указать количество ------------¬
                   L------------
1.8. Общая численность работающих на производстве ----------¬
                                                  L----------
В том числе: мужчин ------¬,
                    L------
женщин ------¬, из них детородного возраста (15-49 лет) ------¬,
       L------                                          L------
лиц моложе 18 лет -----¬
                  L-----
1.9. Отнесение  предприятия  к  группе  объектов  государственного
санитарно-эпидемиологического надзора:
1 группа --¬, 2 группа --¬, 3 группа --¬
         L--           L--           L--
1.10. Вид выпускаемой продукции:
1.10.1. Основная:


--------------------------------------------------T--------------¬
¦             Наименование продукции              ¦   Наличие    ¦
¦                                                 ¦гигиенического¦
¦                                                 ¦ сертификата  ¦
¦                                                 +-------T------+
¦                                                 ¦  да   ¦ нет  ¦
+-------------------------------------------------+-------+------+
¦1 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦2 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦3 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦4 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦5 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦6 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦7 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
L-------------------------------------------------+-------+-------


1.10.2. Дополнительная:


--------------------------------------------------T--------------¬
¦             Наименование продукции              ¦   Наличие    ¦
¦                                                 ¦гигиенического¦
¦                                                 ¦  сертификата ¦
¦                                                 +-------T------+
¦                                                 ¦  да   ¦ нет  ¦
+-------------------------------------------------+-------+------+
¦1 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦2 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦3 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
¦4 ----------------------------------------------¬¦  --¬  ¦  --¬ ¦
¦  L----------------------------------------------¦  L--  ¦  L-- ¦
L-------------------------------------------------+-------+-------


2. Санитарно-гигиеническая характеристика цехов,

технологических процессов, при которых работники

имеют контакт с канцерогеноопасными веществами



2.1. Характеристика технологического процесса, представляющего канцерогенную опасность



---------------T---------T-----------------T---------------------¬
¦Наименование  ¦Разме-   ¦Технологические  ¦Наименование канцеро-¦
¦цеха, техноло-¦щение <*>¦процессы при, ко-¦генного вещества     ¦
¦гического про-¦--¬--¬--¬¦торых используют-¦                     ¦
¦цесса, участкদ1¦¦2¦¦3¦¦ся или произ-    ¦                     ¦
¦              ¦L--L--L--¦водятся канцеро- ¦                     ¦
¦              ¦         ¦генные вещества  ¦                     ¦
+--------------+---------+-----------------+---------------------+
¦-------------¬¦--¬--¬--¬¦1 --------------¬¦1 ------------------¬¦
¦¦1 __________¦¦L--L--L--¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦2 --------------¬¦2 ------------------¬¦
¦¦____________¦¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦3 --------------¬¦3 ------------------¬¦
¦L-------------¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦-------------¬¦--¬--¬--¬¦1 --------------¬¦1 ------------------¬¦
¦¦2 __________¦¦L--L--L--¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦2 --------------¬¦2 ------------------¬¦
¦¦____________¦¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦3 --------------¬¦3 ------------------¬¦
¦L-------------¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦-------------¬¦--¬--¬--¬¦1 --------------¬¦1 ------------------¬¦
¦¦3 __________¦¦L--L--L--¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦2 --------------¬¦2 ------------------¬¦
¦¦____________¦¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦3 --------------¬¦3 ------------------¬¦
¦L-------------¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦-------------¬¦--¬--¬--¬¦1 --------------¬¦1 ------------------¬¦
¦¦4 __________¦¦L--L--L--¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦2 --------------¬¦2 ------------------¬¦
¦¦____________¦¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
¦¦____________¦¦         ¦3 --------------¬¦3 ------------------¬¦
¦L-------------¦         ¦  L--------------¦  L------------------¦
L--------------+---------+-----------------+----------------------


    --------------------------------
                               --¬                   --¬
    <*> Изолированное  здание  ¦1¦, в составе здания ¦2¦, в  блоке
                               L--                   L--
                                                      --¬
с другими технологическими операциями, производствами ¦3¦.
                                                      L--


2.2. Используемое сырье, представляющее канцерогенную опасность



--------------T---------T--------T-------------------------------¬
¦Наименование ¦Агрегат- ¦Наимено-¦Уровень содержания канцероген- ¦
¦   сырья     ¦ное сос- ¦вание   ¦ных веществ в сырье            ¦
¦             ¦тояние   ¦канцеро-+-------T-----------------------+
¦             ¦<*>      ¦генных  ¦факти- ¦допустимый в соответст-¦
¦             ¦--¬--¬--¬¦веществ,¦ческий,¦вии с                  ¦
¦             ¦¦1¦¦2¦¦3¦¦содержа-¦мг/кг, +----T----T------T------+
¦             ¦L--L--L--¦щихся в ¦мг/л,  ¦ГОСТ¦ ТУ ¦серти-¦другое¦
¦             ¦         ¦сырье   ¦% от   ¦    ¦    ¦фика- ¦(ука- ¦
¦             ¦         ¦        ¦массы, ¦    ¦    ¦том   ¦зать) ¦
¦             ¦         ¦        ¦объема ¦    ¦    ¦      ¦      ¦
+-------------+---------+--------+-------+----+----+------+------+
¦1 ----------¬¦--¬--¬--¬¦-------¬¦-----¬ ¦---¬¦---¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L----------¦L--L--L--¦L-------¦L----- ¦L---¦L---¦L-----¦L-----¦
¦2 ----------¬¦--¬--¬--¬¦-------¬¦-----¬ ¦---¬¦---¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L----------¦L--L--L--¦L-------¦L----- ¦L---¦L---¦L-----¦L-----¦
¦3 ----------¬¦--¬--¬--¬¦-------¬¦-----¬ ¦---¬¦---¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L----------¦L--L--L--¦L-------¦L----- ¦L---¦L---¦L-----¦L-----¦
L-------------+---------+--------+-------+----+----+------+-------


2.3. Конечный продукт, представляющий канцерогенную опасность



--------------T---------T--------T-------------------------------¬
¦Наименование ¦Агрегат- ¦Наимено-¦Уровень содержания канцероген- ¦
¦  продукта   ¦ное сос- ¦вание   ¦ных веществ в продукте         ¦
¦             ¦тояние   ¦канцеро-+-------T-----------------------+
¦             ¦<*>      ¦генных  ¦факти- ¦допустимый в соответст-¦
¦             ¦--¬--¬--¬¦веществ,¦ческий ¦вии с                  ¦
¦             ¦¦1¦¦2¦¦3¦¦содержа-¦мг/л,  +----T----T------T------+
¦             ¦L--L--L--¦щихся в ¦% от   ¦ГОСТ¦ ТУ ¦серти-¦другое¦
¦             ¦         ¦конечном¦массы, ¦    ¦    ¦фика- ¦(ука- ¦
¦             ¦         ¦продукте¦объема ¦    ¦    ¦том   ¦зать) ¦
¦             ¦         ¦        ¦       ¦    ¦    ¦      ¦      ¦
+-------------+---------+--------+-------+----+----+------+------+
¦1 ----------¬¦--¬--¬--¬¦-------¬¦-----¬ ¦---¬¦---¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L----------¦L--L--L--¦L-------¦L----- ¦L---¦L---¦L-----¦L-----¦
¦2 ----------¬¦--¬--¬--¬¦-------¬¦-----¬ ¦---¬¦---¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L----------¦L--L--L--¦L-------¦L----- ¦L---¦L---¦L-----¦L-----¦
¦3 ----------¬¦--¬--¬--¬¦-------¬¦-----¬ ¦---¬¦---¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L----------¦L--L--L--¦L-------¦L----- ¦L---¦L---¦L-----¦L-----¦
L-------------+---------+--------+-------+----+----+------+-------


    --------------------------------
        --¬          --¬         --¬
    <*> ¦1¦ твердое, ¦2¦ жидкое, ¦3¦ газообразное.
        L--          L--         L--


2.4. Характеристика основных и вспомогательных профессий, в которых работники имеют контакт с канцерогенными веществами

2.4.1. Основные:



--------------T--------T-------T---------T-------------------------------------------------¬
¦Наименование ¦Перечень¦Код    ¦Перечень ¦Численность работников и степень загрязнения сре-¦
¦цеха, участ- ¦профес- ¦профес-¦канцеро- ¦ды канцерогенными веществами <*>                 ¦
¦ка, рабочего ¦сий, в  ¦сий    ¦генов, с +---------T---------T---------T---------T---------+
¦места        ¦которых ¦       ¦которыми ¦  всего  ¦ мужчин  ¦ женщин  ¦из них   ¦лиц обое-¦
¦             ¦работни-¦       ¦контак-  ¦         ¦         ¦         ¦детород- ¦го пола  ¦
¦             ¦ки имеют¦       ¦тируют   ¦         ¦         ¦         ¦ного     ¦моложе   ¦
¦             ¦контакт ¦       ¦работни- ¦         ¦         ¦         ¦возраста ¦18 лет   ¦
¦             ¦с канце-¦       ¦ки или   ¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦             ¦рогенны-¦       ¦возможен ¦¦1¦¦2¦¦3¦¦¦1¦¦2¦¦3¦¦¦1¦¦2¦¦3¦¦¦1¦¦2¦¦3¦¦¦1¦¦2¦¦3¦¦
¦             ¦ми ве-  ¦       ¦контакт  ¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦             ¦ществами¦       ¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+-------------+--------+-------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦------------¬¦-------¬¦------¬¦1-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦¦1 _________¦¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦L------------¦-------¬¦------¬¦2-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦             ¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦------------¬¦-------¬¦------¬¦1-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦¦2 _________¦¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦L------------¦-------¬¦------¬¦2-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦             ¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦------------¬¦-------¬¦------¬¦1-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦¦3 _________¦¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦L------------¦-------¬¦------¬¦2-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦             ¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
L-------------+--------+-------+---------+---------+---------+---------+---------+----------


2.4.2. Вспомогательные:



--------------T--------T-------T---------T---------T---------T---------T---------T---------¬
¦------------¬¦-------¬¦------¬¦1-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦¦1 _________¦¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦L------------¦-------¬¦------¬¦2-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦             ¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦------------¬¦-------¬¦------¬¦1-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦¦2 _________¦¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
¦L------------¦-------¬¦------¬¦2-------¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦--¬--¬--¬¦
¦             ¦L-------¦L------¦ L-------¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦L--L--L--¦
L-------------+--------+-------+---------+---------+---------+---------+---------+----------


                                  Итого:  --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬
                                          L--L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L--


--------------------------------

<*> 1 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК;

2 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 1 и более случаях;

3 - не контролируется: нет метода (М), нет средств измерения (С).



3. Характеристика загрязнения окружающей среды

канцерогенными веществами



3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу



-------------T------T-----------T------T-----------------T----------T----------¬
¦Наименование¦Инвен.¦Наименова- ¦ ПДВ, ¦ВСВ,     Срок    ¦Фактичес- ¦Концентра-¦
¦ источников ¦N ис- ¦ние канце- ¦т/год ¦т/год    его     ¦кий выб-  ¦ция на    ¦
¦  выброса   ¦точни-¦рогенных   ¦      ¦         действия¦рос, т/год¦границе   ¦
¦            ¦ка    ¦веществ,   ¦      ¦                 ¦          ¦СЗЗ <*>,  ¦
¦            ¦выбро-¦выбрасывае-¦      ¦                 ¦          ¦мг/куб. м ¦
¦            ¦са    ¦мых в ат-  ¦      ¦                 ¦          ¦          ¦
¦            ¦      ¦мосферу    ¦      ¦                 ¦          ¦          ¦
+------------+------+-----------+------+-----------------+----------+----------+
¦1----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦2----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦3----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦4----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦5----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦6----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦7----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦8----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦9----------¬¦-----¬¦----------¬¦-----¬¦-----¬ ---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦ L----------¦L-----¦L----------¦L-----¦L----- L--+--+---¦L---------¦L---------¦
L------------+------+-----------+------+-----------------+----------+-----------


--------------------------------

<*> Если отсутствует СЗЗ, приводится концентрация вещества в районе проживания населения (указывается - Н).



3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами





-------------T---------------------------------T--------T-----------------T------T------¬
¦Наименование¦ Объем сточных вод (куб. м/сут.) ¦Пере-   ¦Концентрация кан-¦ ПДС  ¦Факти-¦
¦цеха или    +-----T--------T---------T--------+чень    ¦церогенных ве-   ¦ куб. ¦ческий¦
¦другого ис- ¦всего¦прошед- ¦прошед-  ¦сбрасы- ¦канце-  ¦ществ в сточных  ¦ м /  ¦сброс ¦
¦точника     ¦     ¦ших ло- ¦ших      ¦ваемых  ¦роген-  ¦водах (мг/л)     ¦ год  ¦куб.  ¦
¦сточных вод ¦     ¦кальную ¦очистку  ¦без     ¦ных ве- +--------T--------+      ¦м /   ¦
¦            ¦     ¦очистку ¦на обще- ¦очистки ¦ществ в ¦исход-  ¦после   ¦      ¦год   ¦
¦            ¦     ¦        ¦город-   ¦        ¦сточных ¦ная     ¦локаль- ¦      ¦      ¦
¦            ¦     ¦        ¦ских соо-¦        ¦водах   ¦        ¦ной     ¦      ¦      ¦
¦            ¦     ¦        ¦ружениях ¦        ¦        ¦        ¦очистки ¦      ¦      ¦
+------------+-----+--------+---------+--------+--------+--------+--------+------+------+
¦1 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦2 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦3 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦4 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦5 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦6 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦7 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦8 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦9 ---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦10---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
¦11---------¬¦----¬¦-------¬¦-------¬ ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦-----¬¦-----¬¦
¦  L---------¦L----¦L-------¦L------- ¦L-------¦L-------¦L-------¦L-------¦L-----¦L-----¦
L------------+-----+--------+---------+--------+--------+--------+--------+------+-------


3.3. Характеристика отходов, образующихся на производстве



--------------T-------T------T-------T------------T--------T-------T-------T-----------------------------¬
¦Наименование ¦Наличие¦Коли- ¦Класс  ¦ Агрегатное ¦Канцеро-¦Содер- ¦Систе- ¦ Способы утилизации отходов  ¦
¦   отходов   ¦паспор-¦чество¦токсич-¦ состояние  ¦генные  ¦жание, ¦ма     +------T-------T------T-------+
¦             ¦та от- ¦отхо- ¦ности  +------T-----+вещест- ¦мг/кг, ¦сбора, ¦сжига-¦захоро-¦вывоз ¦другие ¦
¦             ¦ходов  ¦дов за¦       ¦тверд.¦жидк.¦ва, со- ¦%      ¦хране- ¦ние   ¦нение  ¦      ¦(конк- ¦
¦             +---T---+год   ¦       ¦      ¦     ¦держащи-¦       ¦ния и  ¦      ¦       ¦      ¦ретно) ¦
¦             ¦да ¦нет¦(т)   ¦       ¦      ¦     ¦еся в   ¦       ¦удале- ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦             ¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦отходах ¦       ¦ния    ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦             ¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦отходов¦      ¦       ¦      ¦       ¦
+-------------+---+---+------+-------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+------+-------+
¦------------¬¦--¬¦--¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦----¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦
¦¦1          ¦¦L--¦L--¦L-----¦L------¦L-----¦L----¦L-------¦L------¦L------¦L-----¦L------¦L-----¦L------¦
¦+-----------+¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦-------¬¦------¬¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦¦           ¦¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦L-------¦L------¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦L------------¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦------------¬¦--¬¦--¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦----¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦
¦¦2          ¦¦L--¦L--¦L-----¦L------¦L-----¦L----¦L-------¦L------¦L------¦L-----¦L------¦L-----¦L------¦
¦+-----------+¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦-------¬¦------¬¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦¦           ¦¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦L-------¦L------¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦L------------¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦------------¬¦--¬¦--¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦----¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦
¦¦3          ¦¦L--¦L--¦L-----¦L------¦L-----¦L----¦L-------¦L------¦L------¦L-----¦L------¦L-----¦L------¦
¦+-----------+¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦-------¬¦------¬¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦¦           ¦¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦L-------¦L------¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦L------------¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦------------¬¦--¬¦--¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦----¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦
¦¦4          ¦¦L--¦L--¦L-----¦L------¦L-----¦L----¦L-------¦L------¦L------¦L-----¦L------¦L-----¦L------¦
¦+-----------+¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦-------¬¦------¬¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦¦           ¦¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦L-------¦L------¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦L------------¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦------------¬¦--¬¦--¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦----¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦
¦¦5          ¦¦L--¦L--¦L-----¦L------¦L-----¦L----¦L-------¦L------¦L------¦L-----¦L------¦L-----¦L------¦
¦+-----------+¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦-------¬¦------¬¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦¦           ¦¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦L-------¦L------¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦L------------¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦------------¬¦--¬¦--¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦----¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦-----¬¦------¬¦
¦¦6          ¦¦L--¦L--¦L-----¦L------¦L-----¦L----¦L-------¦L------¦L------¦L-----¦L------¦L-----¦L------¦
¦+-----------+¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦-------¬¦------¬¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦¦           ¦¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦L-------¦L------¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦L------------¦   ¦   ¦      ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
L-------------+---+---+------+-------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+------+--------


4. Сведения об онкологических больных на предприятии



-------------T--------T---------------T--------T--------T-------T-------T-------T----------T----------¬
¦Наименование¦Подле-  ¦  Фактически   ¦Выявлен-¦Диагноз ¦Профес-¦  Пол  ¦Возраст¦Экспер-   ¦Установ-  ¦
¦цеха, участ-¦жит пе- ¦   осмотрено   ¦ное чис-¦онколо- ¦сия    ¦       ¦(полных¦тиза про- ¦лен про-  ¦
¦ка с уста-  ¦риоди-  +-------T-------+ло онко-¦гических¦забо-  ¦       ¦ лет)  ¦фессио-   ¦фессио-   ¦
¦новленным   ¦ческому ¦ всего ¦в том  ¦логичес-¦заболе- ¦левших ¦       ¦       ¦нального  ¦нальный   ¦
¦канцероген- ¦мед-    ¦(абс. /¦числе  ¦ких за- ¦ваний   ¦<*>    ¦       ¦       ¦характера ¦характер  ¦
¦ным фактором¦осмотру ¦  %)   ¦с при- ¦болева- ¦        ¦       ¦       ¦       ¦заболева- ¦заболева- ¦
¦            ¦        ¦       ¦влече- ¦ний     ¦        ¦       ¦       ¦       ¦ния про-  ¦ния       ¦
¦            ¦        ¦       ¦нием   ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦ведена    ¦          ¦
¦            ¦        ¦       ¦онко-  ¦        ¦        ¦       +---T---+---T---+----T-----+----T-----+
¦            ¦        ¦       ¦лога   ¦        ¦        ¦       ¦ м ¦ ж ¦ м ¦ ж ¦ да ¦ нет ¦ да ¦ нет ¦
¦            ¦        ¦       ¦(абс. /¦        ¦        ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦     ¦    ¦     ¦
¦            ¦        ¦       ¦%)     ¦        ¦        ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦     ¦    ¦     ¦
+------------+--------+-------+-------+--------+--------+-------+---+---+---+---+----+-----+----+-----+
¦-----------¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-------¬¦1------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦¦1 ________¦¦L-------¦L------¦L------¦L-------¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦¦          ¦¦        ¦       ¦       ¦        ¦2------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦L-----------¦        ¦       ¦       ¦        ¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦            ¦        ¦       ¦       ¦        ¦3------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦            ¦        ¦       ¦       ¦        ¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦-----------¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-------¬¦1------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦¦2 ________¦¦L-------¦L------¦L------¦L-------¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦¦          ¦¦        ¦       ¦       ¦        ¦2------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦L-----------¦        ¦       ¦       ¦        ¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦            ¦        ¦       ¦       ¦        ¦3------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦            ¦        ¦       ¦       ¦        ¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦-----------¬¦-------¬¦------¬¦------¬¦-------¬¦1------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦¦3 ________¦¦L-------¦L------¦L------¦L-------¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦¦          ¦¦        ¦       ¦       ¦        ¦2------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦L-----------¦        ¦       ¦       ¦        ¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
¦            ¦        ¦       ¦       ¦        ¦3------¬¦------¬¦--¬¦--¬¦--¬¦--¬¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦            ¦        ¦       ¦       ¦        ¦ L------¦L------¦L--¦L--¦L--¦L--¦L---¦L----¦L---¦L----¦
+------------+--------+-------+-------+--------+--------+-------+---+---+---+---+----+-----+----+-----+
¦Всего:      ¦-------¬¦------¬¦------¬¦-------¬¦Итого:                          ¦---¬¦----¬¦---¬¦----¬¦
¦            ¦L-------¦L------¦L------¦L-------¦                                ¦L---¦L----¦L---¦L----¦
L------------+--------+-------+-------+--------+--------------------------------+----+-----+----+------




--------------------------------

<*> Код профессии.



                          5. Заключение
            по результатам паспортизации производства
                     на канцерогеноопасность


Дата заполнения: -------------¬
                 L-------------
5.1. Наименование предприятия -----------------------------------¬
                              L-----------------------------------
5.2. Адрес:  ----------------------------------------------------¬
             L----------------------------------------------------
тел. ------------¬ факс ------------¬
     L------------      L------------
Коды по ОКПО ---------------------¬, СООГУ --------------------¬,
             L---------------------        L--------------------
ОКОНХ ---------------¬, СОАТО ---------------¬
      L---------------        L---------------
5.3. Расположение предприятия относительно населенного пункта:
вне населенного пункта --¬, в черте населенного пункта --¬,
                       L--                             L--
на границе населенного пункта --¬
                              L--
соответствие СЗЗ действующим нормативам: да --¬, нет --¬
                                            L--      L--
В пределах СЗЗ проживает население: да --¬, нет --¬, если да -
                                       L--      L--
указать количество -------------------¬
                   L-------------------
5.4. Общая численность работающих на производстве ----------¬
                                                  L----------
В том числе: мужчин ------¬,
                    L------
женщин ------¬, из них детородного возраста (15-49 лет) ------¬,
       L------                                          L------
лиц моложе 18 лет ------¬
                  L------
5.5. Вид выпускаемой продукции:
1 ---------------------------------------------------------------¬
  L---------------------------------------------------------------
2 ---------------------------------------------------------------¬
  L---------------------------------------------------------------
3 ---------------------------------------------------------------¬
  L---------------------------------------------------------------
5.6. Количество   работников,   контактирующих   с  канцерогенными
веществами: --------¬
            L--------


--------------------T--------------------------------------------¬
¦Наименование канце-¦          Количество контактирующих         ¦
¦рогенного вещества +--------T--------T------------------T-------+
¦                   ¦ всего  ¦ мужчин ¦      женщин      ¦лиц до ¦
¦                   +--------+--------+--------T---------+18 лет ¦
¦                   ¦        ¦        ¦ всего  ¦детород. ¦       ¦
¦                   ¦        ¦        ¦        ¦возраста ¦       ¦
+-------------------+--------+--------+--------+---------+-------+
¦1-----------------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦--------¬¦------¬¦
¦ L-----------------¦L-------¦L-------¦L-------¦L--------¦L------¦
¦2-----------------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦--------¬¦------¬¦
¦ L-----------------¦L-------¦L-------¦L-------¦L--------¦L------¦
¦3-----------------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦--------¬¦------¬¦
¦ L-----------------¦L-------¦L-------¦L-------¦L--------¦L------¦
¦4-----------------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦--------¬¦------¬¦
¦ L-----------------¦L-------¦L-------¦L-------¦L--------¦L------¦
¦5-----------------¬¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦--------¬¦------¬¦
¦ L-----------------¦L-------¦L-------¦L-------¦L--------¦L------¦
+-------------------+--------+--------+--------+---------+-------+
¦Итого:             ¦-------¬¦-------¬¦-------¬¦--------¬¦------¬¦
¦                   ¦L-------¦L-------¦L-------¦L--------¦L------¦
L-------------------+--------+--------+--------+---------+--------


5.7. Количество онкологических больных - работников предприятия
Всего --------¬
      L--------
Из них признано профессионально обусловленными ---------¬
                                               L---------
5.8. Производственные   канцерогенные  вещества,  выбрасываемые  в
атмосферный воздух:


-----------------T-------T-----------------T----------T----------¬
¦  Наименование  ¦  ПДВ  ¦ВСВ,   Срок его  ¦Фактичес- ¦Концентра-¦
¦    веществ     ¦(т/год)¦т/год  действия  ¦кий выброс¦ция на    ¦
¦                ¦       ¦                 ¦(т/год)   ¦границе   ¦
¦                ¦       ¦                 ¦          ¦СЗЗ       ¦
¦                ¦       ¦                 ¦          ¦(мг/куб.  ¦
¦                ¦       ¦                 ¦          ¦м) <*>    ¦
+----------------+-------+-----------------+----------+----------+
¦---------------¬¦------¬¦------¬---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦L---------------¦L------¦L------L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦---------------¬¦------¬¦------¬---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦L---------------¦L------¦L------L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦---------------¬¦------¬¦------¬---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦L---------------¦L------¦L------L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦---------------¬¦------¬¦------¬---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦L---------------¦L------¦L------L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦---------------¬¦------¬¦------¬---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦L---------------¦L------¦L------L--+--+---¦L---------¦L---------¦
¦---------------¬¦------¬¦------¬---T--T--¬¦---------¬¦---------¬¦
¦L---------------¦L------¦L------L--+--+---¦L---------¦L---------¦
L----------------+-------+-----------------+----------+-----------


--------------------------------

<*> Если отсутствует СЗЗ, приводится концентрация в районе проживания населения (указывается Н).



5.9. Канцерогенные вещества в сточных водах предприятия:


-------------------------------T----------------T----------------¬
¦     Наименование веществ     ¦ПДС (куб. м/год)¦  Фактический   ¦
¦                              ¦                ¦сброс (куб. м / ¦
¦                              ¦                ¦      год)      ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦-----------------------------¬¦---------------¬¦---------------¬¦
¦L-----------------------------¦L---------------¦L---------------¦
¦-----------------------------¬¦---------------¬¦---------------¬¦
¦L-----------------------------¦L---------------¦L---------------¦
¦-----------------------------¬¦---------------¬¦---------------¬¦
¦L-----------------------------¦L---------------¦L---------------¦
¦-----------------------------¬¦---------------¬¦---------------¬¦
¦L-----------------------------¦L---------------¦L---------------¦
¦-----------------------------¬¦---------------¬¦---------------¬¦
¦L-----------------------------¦L---------------¦L---------------¦
L------------------------------+----------------+-----------------


5.10. Канцерогенные    вещества   в   отходах,   образующихся   на
производстве:


-------------------------T---------------T-----------------------¬
¦  Наименование отходов  ¦ Кол-во за год ¦Канцерогенные вещества,¦
¦                        ¦      (т)      ¦содержащиеся в отходах ¦
+------------------------+---------------+-----------------------+
¦1----------------------¬¦--------------¬¦1---------------------¬¦
¦ L----------------------¦L--------------¦ L---------------------¦
¦                        ¦               ¦2---------------------¬¦
¦                        ¦               ¦ L---------------------¦
¦2----------------------¬¦--------------¬¦1---------------------¬¦
¦ L----------------------¦L--------------¦ L---------------------¦
¦                        ¦               ¦2---------------------¬¦
¦                        ¦               ¦ L---------------------¦
¦3----------------------¬¦--------------¬¦1---------------------¬¦
¦ L----------------------¦L--------------¦ L---------------------¦
¦                        ¦               ¦2---------------------¬¦
¦                        ¦               ¦ L---------------------¦
L------------------------+---------------+------------------------


5.11. Возможно   загрязнение   окружающей   среды   канцерогенными


веществами,   источником   которого  является предприятие: да --¬,
                                                              L--
нет --¬
    L--
5.12. Признано канцерогеноопасным предприятие в целом: да --¬,
                                                          L--
нет --¬
    L--
цех --¬ наименование --------------------------------------------¬
    L--              L--------------------------------------------
технологический участок --¬ наименование ------------------------¬
                        L--              L------------------------
рабочее место --¬ наименование ----------------------------------¬
              L--              L----------------------------------


6. Рекомендации территориального центра

госсанэпиднадзора по снижению степени

канцерогенной опасности предприятия



-----------------------------------------------------------------¬
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
L-----------------------------------------------------------------


    Утверждаю                           Согласовано
    Руководитель предприятия            Главный врач ЦГСЭН
    "__" ___________________            "__" _____________
    (Ф.И.О)                             (Ф.И.О)


    М.П.                                М.П.






Источник документов раздела «Паспорт»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Паспорт

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»