Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
23 июня 2018 года

Паспорт врачебного участка (терапевтического). Учетная форма N 030/у-тер

Раздел документа: Образцы документов , Паспорт





     Министерство здравоохранения       Медицинская документация
        и социального развития          Учетная форма N 030/у-тер
         Российской Федерации
_______________________________________
(наименование медицинского учреждения)  Утверждена Приказом
_______________________________________ Минздравсоцразвития России
_______________________________________ от 7 декабря 2005 г. N 765
                (адрес)
_______________________________________


                   ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА
                       (ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО)


I. Характеристика врачебного терапевтического участка:
численность прикрепленного населения _____________________ человек
местонахождение:
сельская местность _______________________________________________
                            (название населенного пункта)
городская местность ______________________________________________
                            (название населенного пункта)


II. Характеристика  прикрепленного к врачебному (терапевтическому)
участку населения


Т. 1000


---------------------------T-----T---------T------------------------------------------T------------------------¬
¦  Состав прикрепленного к ¦N    ¦  Всего  ¦                     Из них               ¦  Место работы по видам ¦
¦        врачебному        ¦стро-¦(человек)¦                                          ¦      экономической     ¦
¦    (терапевтическому)    ¦ки   ¦         ¦                                          ¦  деятельности (ОКВЭД)  ¦
¦   участку населения по   ¦     ¦         +-------------------T----------------------+----T----T----T----T----+
¦      возрасту, полу      ¦     ¦         ¦  имеют льготную   ¦        инвалиды      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         ¦    категорию      ¦                      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         +-----T-------T-----+----T-----------------+    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         ¦феде-¦субъек-¦муни-¦все-¦     из них      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         ¦раль-¦та Рос-¦ци-  ¦го  +-----T-----T-----+    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         ¦ную  ¦сийской¦паль-¦    ¦1    ¦2    ¦3    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         ¦     ¦Федера-¦ную  ¦    ¦груп-¦груп-¦груп-¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦                          ¦     ¦         ¦     ¦ции    ¦     ¦    ¦пы   ¦пы   ¦пы   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦            1             ¦  2  ¦    3    ¦  4  ¦   5   ¦  6  ¦  7 ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦Взрослое население        ¦ 1.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦(18 лет и старше) -       ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦всего                     ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 2.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 3.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦в том числе:              ¦ 4.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ трудоспособного          ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ возраста -               ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ всего                    ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 5.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 6.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ 60 лет и старше - всего  ¦ 7.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 8.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 9.  ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ работающее - всего       ¦ 10. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 11. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 12. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ неработающее - всего     ¦ 13. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 14. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 15. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ пенсионеры - всего       ¦ 16. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 17. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 18. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦Число лиц, имеющих        ¦ 19. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦производственную          ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦вредность - всего         ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 20. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 21. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦относятся к группам       ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦риска и злоупотребляют:   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ алкоголем - всего        ¦ 22. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 23. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 24. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ курением - всего         ¦ 25. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 26. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 27. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ наркотиками - всего      ¦ 28. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 29. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 30. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦Число лиц, имеющих        ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦заболевания:              ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ туберкулез - всего       ¦ 31. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 32. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 33. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ злокачественное          ¦ 34. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ новообразование -        ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ всего                    ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 35. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 36. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ сахарный диабет - всего  ¦ 37. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 38. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 39. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ сердечно-сосудистой      ¦ 40. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ системы - всего          ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 41. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 42. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ опорно-                  ¦ 43. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ двигательного            ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ аппарата - всего         ¦     ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины                  ¦ 44. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины                  ¦ 45. ¦         ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
L--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+-----


III. Состояние   здоровья   и   результаты лечения  прикрепленного
к врачебному (терапевтическому) участку населения


Т. 1100


---------------------------T-----T--------------T-----------------------------T----------------------------¬
¦    Возрастной состав     ¦N    ¦  Состоит под ¦Нуждались в лечении на начало¦    Из числа нуждающихся    ¦
¦     прикрепленного к     ¦стро-¦ диспансерным ¦   отчетного года (человек)  ¦ получили лечение (человек) ¦
¦        врачебному        ¦ки   ¦  наблюдением +-----T----T------T-----T-----+----T----T------T-----T-----+
¦(терапевтическому) участку¦     ¦   (человек)  ¦амбу-¦ста-¦высо- ¦в    ¦са-  ¦ам- ¦ста-¦высо- ¦в    ¦са-  ¦
¦        населения         ¦     +-----T--------+ла-  ¦цио-¦котех-¦днев-¦на-  ¦бу- ¦цио-¦котех-¦днев-¦на-  ¦
¦                          ¦     ¦всего¦ в т.ч. ¦тор- ¦нар-¦ноло- ¦ном  ¦тор- ¦ла- ¦нар-¦ноло- ¦ном  ¦тор- ¦
¦                          ¦     ¦     ¦взято на¦ном  ¦ном ¦гиче- ¦ста- ¦но-  ¦тор-¦ное ¦гиче- ¦ста- ¦но-  ¦
¦                          ¦     ¦     ¦ учет в ¦     ¦    ¦ской  ¦цио- ¦ку-  ¦ное ¦    ¦скую  ¦цио- ¦ку-  ¦
¦                          ¦     ¦     ¦отчетном¦     ¦    ¦меди- ¦наре ¦рорт-¦    ¦    ¦меди- ¦наре ¦рорт-¦
¦                          ¦     ¦     ¦  году  ¦     ¦    ¦цин-  ¦     ¦ном  ¦    ¦    ¦цин-  ¦     ¦ное  ¦
¦                          ¦     ¦     ¦        ¦     ¦    ¦ской  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦скую  ¦     ¦     ¦
¦                          ¦     ¦     ¦        ¦     ¦    ¦помощи¦     ¦     ¦    ¦    ¦помощь¦     ¦     ¦
¦                          ¦     ¦     ¦        ¦     ¦    ¦(ВТМП)¦     ¦     ¦    ¦    ¦(ВТМП)¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦             1            ¦  2  ¦  3  ¦    4   ¦  5  ¦  6 ¦  7   ¦  8  ¦  9  ¦ 10 ¦ 11 ¦  12  ¦  13 ¦  14 ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦ВСЕГО                     ¦  1. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦в том числе:              ¦  2. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
¦трудоспособного возраста  ¦     ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦  мужчины                 ¦  3. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦  женщины                 ¦  4. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦нетрудоспособного возраста¦  5. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦  мужчины                 ¦  6. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
+--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+-----+
¦  женщины                 ¦  7. ¦     ¦        ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦     ¦     ¦
L--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+-----+------


Т.1200


---------------------------T-----T------------------------------------T-----------T-------T--------------T-------------¬
¦     Возрастной состав    ¦N    ¦    Число проведенных мероприятий   ¦Число лиц, ¦в т.ч. ¦   Выход на   ¦    Число    ¦
¦     прикрепленного к     ¦стро-¦                (ед.)               ¦  которым  ¦направ-¦ инвалидность ¦   умерших   ¦
¦        врачебному        ¦ки   +------T------T-------T------T-------+  оказана  ¦лено в ¦  (человек)   ¦  (человек)  ¦
¦(терапевтическому) участку¦     ¦приви-¦анали-¦иссле- ¦проце-¦кон-   ¦  скорая   ¦стацио-+-----T--------+-----T-------+
¦         населения        ¦     ¦вок   ¦зов   ¦дований¦дур   ¦сульта-¦медицинская¦нар    ¦всего¦в т.ч. в¦всего¦в т.ч. ¦
¦                          ¦     ¦      ¦      ¦       ¦      ¦ций    ¦помощь при ¦       ¦     ¦отчетном¦     ¦на дому¦
¦                          ¦     ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦  выездах  ¦       ¦     ¦  году  ¦     ¦       ¦
¦                          ¦     ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦ (человек) ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦            1             ¦  2  ¦  15  ¦  16  ¦  17   ¦  18  ¦  19   ¦    20     ¦   21  ¦ 22  ¦   23   ¦ 24  ¦  25   ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦ВСЕГО                     ¦  1. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦в том числе:              ¦  2. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
¦трудоспособного возраста  ¦     ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦  мужчины                 ¦  3. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦  женщины                 ¦  4. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦нетрудоспособного возраста¦  5. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦  мужчины                 ¦  6. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
+--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+-------+
¦  женщины                 ¦  7. ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦           ¦       ¦     ¦        ¦     ¦       ¦
L--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+--------+-----+--------






Источник документов раздела «Паспорт»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Паспорт

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»