Форма перечня членов саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания объектов капитального строительства (пункт 7 государственного реестра)

               Перечень членов саморегулируемой организации

                    (пункт 7 государственного реестра)

___________________________________________________________________________

                (наименование саморегулируемой организации)

                  а) для индивидуальных предпринимателей

----T------------T--------------T-------T----------T----------T--------T------------------T--------------------------¬

¦ N ¦    Вид     ¦Перечень видов¦Наиме- ¦Идентифи- ¦Государст-¦Номер   ¦ Является ли член ¦    Место жительства,     ¦

¦п/п¦деятельности¦    работ,    ¦нование¦кационный ¦венный    ¦лицензии¦ саморегулируемой ¦        контактные        ¦

¦   ¦            ¦ оказывающих  ¦ИП     ¦номер     ¦регистра- ¦на      ¦   организации    ¦ данные (почтовый индекс, ¦

¦   ¦            ¦  влияние на  ¦       ¦налогопла-¦ционный   ¦соответ-¦  аффилированным  ¦    субъект Российской    ¦

¦   ¦            ¦ безопасность ¦       ¦тельщика  ¦номер     ¦ствующий¦лицом по отношению¦ Федерации, район, город  ¦

¦   ¦            ¦   объектов   ¦       ¦(ИНН)     ¦          ¦вид     ¦ к другим членам  ¦(населенный пункт), улица ¦

¦   ¦            ¦ капитального ¦       ¦(при его  ¦          ¦работ   ¦    данной СРО    ¦(проспект, переулок и др.)¦

¦   ¦            ¦строительства ¦       ¦наличии)  ¦          ¦        ¦                  ¦ и номер дома (владения), ¦

¦   ¦            ¦              ¦       ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦   корпуса (строения) и   ¦

¦   ¦            ¦              ¦       ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦  офиса), телефон, факс,  ¦

¦   ¦            ¦              ¦       ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦    адрес сайта в сети    ¦

¦   ¦            ¦              ¦       ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦  Интернет, электронная   ¦

¦   ¦            ¦              ¦       ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦          почта           ¦

+---+------------+--------------+-------+----------+----------+--------+------------------+--------------------------+

¦ 1 ¦     2      ¦      3       ¦   4   ¦    5     ¦    6     ¦   7    ¦        8         ¦            9             ¦

+---+------------+--------------+-------+----------+----------+--------+------------------+--------------------------+

¦   ¦            ¦              ¦       ¦          ¦          ¦        ¦                  ¦                          ¦

L---+------------+--------------+-------+----------+----------+--------+------------------+---------------------------

                          б) для юридических лиц

----T------------T-------------T---------T------------T-----------T----------T--------T--------------T-------------------¬

¦ N ¦    Вид     ¦  Перечень   ¦Организа-¦   Полное   ¦Идентифика-¦Государст-¦Номер   ¦Является ли   ¦ Место нахождения, ¦

¦п/п¦деятельности¦    видов    ¦ционно-  ¦наименование¦ционный    ¦венный    ¦лицензии¦член само-    ¦ контактные данные ¦

¦   ¦            ¦   работ,    ¦правовая ¦организации ¦номер      ¦регистра- ¦на со-  ¦регулируемой  ¦ (почтовый индекс, ¦

¦   ¦            ¦ оказывающих ¦форма    ¦            ¦налого-    ¦ционный   ¦ответст-¦организации   ¦субъект Российской ¦

¦   ¦            ¦ влияние на  ¦органи-  ¦            ¦плательщика¦номер     ¦вующий  ¦аффилированным¦ Федерации, район, ¦

¦   ¦            ¦безопасность ¦зации    ¦            ¦(ИНН)      ¦          ¦вид     ¦лицом по      ¦ город (населенный ¦

¦   ¦            ¦  объектов   ¦         ¦            ¦           ¦          ¦работ   ¦отношению к   ¦   пункт), улица   ¦

¦   ¦            ¦капитального ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦другим членам ¦(проспект, переулок¦

¦   ¦            ¦строительства¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦данной СРО    ¦   и др.) и номер  ¦

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦ дома (владения),  ¦

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦ корпуса (строения)¦

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦и офиса), телефон, ¦

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦факс, адрес сайта в¦

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦   сети Интернет,  ¦

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦ электронная почта ¦

+---+------------+-------------+---------+------------+-----------+----------+--------+--------------+-------------------+

¦ 1 ¦     2      ¦      3      ¦    4    ¦     5      ¦     6     ¦    7     ¦   8    ¦      9       ¦        10         ¦

+---+------------+-------------+---------+------------+-----------+----------+--------+--------------+-------------------+

¦   ¦            ¦             ¦         ¦            ¦           ¦          ¦        ¦              ¦                   ¦

L---+------------+-------------+---------+------------+-----------+----------+--------+--------------+--------------------

    Примечание - раздел  3  заполняется  при  представлении данных о выдаче

членам  саморегулируемой  организации свидетельств о допуске к видам работ,

влияющих на безопасность объектов капитального строительства.

_____________________________      ____________    ________________________

   (Должность руководителя           (подпись)       (Расшифровка подписи)

    исполнительного органа

        организации)

                                       МП

"__" ___________ 20__ г.