Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к учреждению, за нарушение договорных обязательств при оказании межтерриториальной помощи (приложение к договору на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам))

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ

К УЧРЕЖДЕНИЮ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

ПРИ ОКАЗАНИИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

----------T--------------------------------------------T-----------------¬

¦Код      ¦Вид дефекта                                 ¦Финансовые       ¦

¦дефекта  ¦                                            ¦средства,        ¦

¦         ¦                                            ¦удержанные с     ¦

¦         ¦                                            ¦Учреждения по    ¦

¦         ¦                                            ¦результатам      ¦

¦         ¦                                            ¦экспертизы       ¦

¦         ¦                                            ¦(финансовые      ¦

¦         ¦                                            ¦санкции)         ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1        ¦Ограничение доступности медицинской помощи: ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.1      ¦Необоснованный отказ пациенту в оказании    ¦                 ¦

¦         ¦медицинской помощи, предусмотренной базовой ¦                 ¦

¦         ¦программой ОМС:                             ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.1.1    ¦Не повлекшее за собой причинение вреда      ¦3-кратный размер ¦

¦         ¦здоровью                                    ¦базовой суммы    ¦

¦         ¦                                            ¦(БС)             ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.1.2    ¦Повлекшее за собой причинение вреда         ¦20-кратный размер¦

¦         ¦здоровью либо смерть пациента               ¦базовой суммы    ¦

¦         ¦                                            ¦(БС)             ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.1.3    ¦В замене лечащего врача (в т.ч. выбор ЛПУ)  ¦        x        ¦

¦         ¦по заявлению застрахованного                ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.2      ¦Взимание платы с пациента (в рамках ДМС или ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦в виде платных услуг) за предоставленную    ¦медицинской      ¦

¦         ¦медицинскую помощь, предусмотренную базовой ¦помощи           ¦

¦         ¦программой ОМС, представленную (не          ¦                 ¦

¦         ¦представленную) к оплате по счету-фактуре   ¦                 ¦

¦         ¦медицинским учреждением                     ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.2.1    ¦Выставление счета пациенту для оплаты       ¦5-кратный размер ¦

¦         ¦медицинской помощи (услуги),                ¦базовой суммы    ¦

¦         ¦предусмотренной базовой программой ОМС      ¦(БС)             ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.3      ¦Приобретение пациентом лекарственных        ¦100% суммы,      ¦

¦         ¦препаратов и ИМН, необходимых для лечения в ¦затраченной      ¦

¦         ¦период пребывания в стационаре по           ¦пациентом на     ¦

¦         ¦назначению врача, включенных в перечень     ¦приобретение     ¦

¦         ¦жизненно важных лекарственных средств,      ¦лекарственных    ¦

¦         ¦или в формуляр лечения стационарного        ¦препаратов и/или ¦

¦         ¦больного, согласованный и утвержденный в    ¦ИМН, лечение,    ¦

¦         ¦установленном порядке                       ¦обследование     ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.4      ¦Нарушение этики и деонтологии медицинскими  ¦10-кратный размер¦

¦         ¦работниками                                 ¦базовой суммы    ¦

¦         ¦                                            ¦(БС)             ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.5      ¦Недостатки в организации предоставления     ¦10-кратный размер¦

¦         ¦медицинской помощи пациентам                ¦базовой суммы    ¦

¦         ¦                                            ¦(БС)             ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦1.6      ¦Нарушение права гражданина в медицинском    ¦15-кратный размер¦

¦         ¦учреждении в части его информированности о  ¦базовой суммы    ¦

¦         ¦диагнозе, возможном риске, последствиях и   ¦(БС)             ¦

¦         ¦результатах лечения                         ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2        ¦Дефекты оказания медицинской помощи по вине ¦                 ¦

¦         ¦ЛПУ:                                        ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.1      ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение   ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦необходимых пациенту диагностических и      ¦медицинской      ¦

¦         ¦(или) лечебных мероприятий, оперативных     ¦помощи           ¦

¦         ¦вмешательств, повлекшее ухудшение состояния ¦                 ¦

¦         ¦здоровья пациента, в том числе              ¦                 ¦

¦         ¦инвалидизацию пациента или летальный исход  ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.2      ¦Невыполнение необходимых пациенту           ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦диагностических и (или) лечебных            ¦медицинской      ¦

¦         ¦мероприятий, оперативных вмешательств,      ¦помощи           ¦

¦         ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья    ¦                 ¦

¦         ¦пациента, в том числе к инвалидизации       ¦                 ¦

¦         ¦пациента, летальному исходу                 ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.3      ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение    ¦50% стоимости    ¦

¦         ¦или невыполнение необходимых пациенту       ¦медицинской      ¦

¦         ¦диагностических и (или) лечебных            ¦помощи           ¦

¦         ¦мероприятий, оперативных вмешательств,      ¦                 ¦

¦         ¦приведшее к удлинению сроков лечения в      ¦                 ¦

¦         ¦амбулаторно-поликлинических условиях или в  ¦                 ¦

¦         ¦стационаре                                  ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.3.1    ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение    ¦25% стоимости    ¦

¦         ¦или невыполнение необходимых пациенту       ¦медицинской      ¦

¦         ¦диагностических и (или) лечебных            ¦помощи           ¦

¦         ¦мероприятий, оперативных вмешательств в     ¦                 ¦

¦         ¦стационаре, амбулаторно-поликлинических     ¦                 ¦

¦         ¦условиях (в том числе в условиях дневного   ¦                 ¦

¦         ¦стационара)                                 ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.4      ¦Выполнение неоправданных с клинической      ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦точки зрения исследований и вмешательств,   ¦медицинской      ¦

¦         ¦приведшее к удлинению сроков лечения,       ¦помощи,          ¦

¦         ¦удорожанию стоимости лечения                ¦превышающей сроки¦

¦         ¦                                            ¦лечения          ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.5      ¦Выполнение неоправданных с клинической      ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦точки зрения исследований и вмешательств,   ¦медицинской      ¦

¦         ¦приведшее к осложнениям, удорожанию         ¦помощи           ¦

¦         ¦стоимости лечения                           ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.6      ¦Преждевременное с клинической точки зрения  ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦прекращение лечения при недостижении        ¦медицинской      ¦

¦         ¦клинического эффекта и/или утяжелении       ¦помощи           ¦

¦         ¦течения заболевания (кроме документально    ¦                 ¦

¦         ¦оформленных случаев прекращения лечения по  ¦                 ¦

¦         ¦инициативе пациента)                        ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.7      ¦Возникшие в период лечения больного в       ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинском учреждении травмы, ожоги,       ¦медицинской      ¦

¦         ¦внутрибольничная инфекция и другие          ¦помощи           ¦

¦         ¦состояния, расцениваемые как ятрогения      ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.8      ¦Повторное обоснованное обращение пациента   ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦за медицинской помощью по поводу того же    ¦медицинской      ¦

¦         ¦заболевания в течение 10 дней со дня        ¦помощи           ¦

¦         ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней  ¦предыдущего      ¦

¦         ¦со дня завершения лечения в стационаре      ¦лечения          ¦

¦         ¦вследствие недостижения результата          ¦                 ¦

¦         ¦предыдущего лечения, подтвержденного        ¦                 ¦

¦         ¦проведенной целевой экспертизой             ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.9      ¦Нарушение преемственности в лечении,        ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦приведшее к удлинению сроков лечения и      ¦предшествующего  ¦

¦         ¦(или) ухудшению состояния здоровья пациента ¦этапа оказания   ¦

¦         ¦                                            ¦медицинской      ¦

¦         ¦                                            ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦2.10     ¦Госпитализация пациента без медицинских     ¦50% стоимости    ¦

¦         ¦показаний; необоснованная госпитализация    ¦медицинской      ¦

¦         ¦пациента, медицинская помощь которому могла ¦помощи           ¦

¦         ¦быть оказана в полном объеме в              ¦                 ¦

¦         ¦амбулаторно-поликлинических условиях        ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦3        ¦Первичная медицинская документация:         ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦3.1      ¦Отсутствие первичной медицинской            ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦документации без уважительных причин        ¦медицинской      ¦

¦         ¦                                            ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦3.2      ¦Дефекты оформления первичной медицинской    ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦документации, приведшие к невозможности     ¦медицинской      ¦

¦         ¦оценить динамику состояния пациента, объем  ¦помощи           ¦

¦         ¦и характер оказанной ему медицинской помощи ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4        ¦Завышение суммы счета-фактуры и реестра     ¦                 ¦

¦         ¦медицинской помощи, выставленной для        ¦                 ¦

¦         ¦оплаты по ОМС:                              ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.1      ¦Включение в счета-фактуры и реестры         ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи фактически               ¦превышения оплаты¦

¦         ¦не выполненных: посещений, койко-дней (не   ¦                 ¦

¦         ¦подтвержденных первичной медицинской        ¦                 ¦

¦         ¦документацией)                              ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.2 <*>  ¦Включение в счета-фактуры и реестры         ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи одного страхового        ¦медицинской      ¦

¦         ¦случая, услуги два и более раз              ¦помощи,          ¦

¦         ¦(дублирование), а также включение           ¦необоснованно    ¦

¦         ¦медицинской помощи, оказанной пациенту:     ¦включенной в счет¦

¦         ¦- в поликлинике в период его пребывания в   ¦для оплаты       ¦

¦         ¦круглосуточном стационаре (или в дневном    ¦                 ¦

¦         ¦стационаре);                                ¦                 ¦

¦         ¦- в дневном стационаре в период его         ¦                 ¦

¦         ¦пребывания в круглосуточном стационаре      ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.3 <**> ¦Включение в счета-фактуры и реестры         ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи видов медицинской        ¦медицинской      ¦

¦         ¦помощи, не входящих в базовую программу ОМС ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.4 <*>  ¦Включение в счета-фактуры и реестры         ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи оказанной медицинской    ¦медицинской      ¦

¦         ¦помощи при отсутствии или окончании срока   ¦помощи           ¦

¦         ¦действия лицензии на данный(ые) вид(ы)      ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.5 <*>  ¦Включение в счета-фактуры и реестры         ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи видов медицинской        ¦медицинской      ¦

¦         ¦деятельности, не согласованных в            ¦помощи           ¦

¦         ¦установленном порядке                       ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.6 <**> ¦Включение в счета-фактуры и реестры         ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи оказанной медицинской    ¦медицинской      ¦

¦         ¦помощи категориям граждан, не подлежащих    ¦помощи           ¦

¦         ¦страхованию по ОМС на территории РФ         ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.7      ¦Необоснованное удлинение сроков лечения     ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦(увеличение количества услуг, посещений,    ¦медицинской      ¦

¦         ¦койко-дней), не связанное с проведением     ¦помощи в период  ¦

¦         ¦диагностических, лечебных мероприятий,      ¦необоснованного  ¦

¦         ¦оперативных вмешательств, в том числе и по  ¦удлинения срока  ¦

¦         ¦организационным причинам                    ¦лечения          ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦4.8      ¦Включение оказанной медицинской помощи в    ¦100% суммы       ¦

¦         ¦счета-фактуры и реестры медицинской         ¦превышения тарифа¦

¦         ¦помощи по тарифам, не соответствующим       ¦                 ¦

¦         ¦утвержденным                                ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5        ¦Организационные нарушения, затрудняющие     ¦                 ¦

¦         ¦проведение МЭЭ и своевременную оплату       ¦                 ¦

¦         ¦медицинской помощи:                         ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5.1 <*>  ¦Дефекты оформления счета-фактуры и          ¦К оплате не      ¦

¦         ¦реестра медицинской помощи, указанные в     ¦принимается      ¦

¦         ¦приложении N 11 к Порядку представления и   ¦                 ¦

¦         ¦обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ в   ¦                 ¦

¦         ¦СМО в электронном виде, утвержденному       ¦                 ¦

¦         ¦приказом МОФОМС от 04.06.2002 N 74, с       ¦                 ¦

¦         ¦последующими дополнениями и изменениями     ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5.2 <**> ¦Неполное или неверное заполнение полей      ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦идентификации пациента                      ¦медицинской      ¦

¦         ¦                                            ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5.3 <*>  ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС     ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦субъекта РФ                                 ¦медицинской      ¦

¦         ¦                                            ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5.4 <**> ¦Страховой случай подлежит оплате другим     ¦        x        ¦

¦         ¦страховщиком                                ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5.5 <*>  ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту     ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦пациента. Возраст пациента не соответствует ¦медицинской      ¦

¦         ¦профилю оказанной медицинской помощи        ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦5.6 <**> ¦Диагноз не соответствует профилю оказанной  ¦100% стоимости   ¦

¦         ¦медицинской помощи                          ¦медицинской      ¦

¦         ¦                                            ¦помощи           ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦6        ¦Дефекты оформления реестра медицинской      ¦                 ¦

¦         ¦помощи                                      ¦                 ¦

+---------+--------------------------------------------+-----------------+

¦6.1      ¦Несоответствие данных реестра медицинской   ¦25% стоимости    ¦

¦         ¦помощи и первичной медицинской              ¦медицинской      ¦

¦         ¦документации, выявленное при проведении     ¦помощи           ¦

¦         ¦целевой экспертизы                          ¦                 ¦

L---------+--------------------------------------------+------------------

Примечания:

1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.

2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

3. По коду дефекта 1.2 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.

4. По коду дефекта 1.3 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.

5. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

6. Коды дефектов, помеченные <*> и <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утверждаемым МОФОМС.

Фонд                                Учреждение

Исполнительный директор МОФОМС      ______________________________

________________ Черепова А.А.      ______________________________

______________________________      ______________________________

           (дата)                               (дата)

М.П.                                М.П.