Приказ на выплату штрафа пассажиру, связанного с задержкой отправления или опоздания пассажирского поезда. Форма N ФДУ-22Ш

Приложение к Правилам от 19.12.2002 N 791р

                                                         Форма ФДУ-22ш

                                                            Утверждена

                                                  МПС России в 2002 г.

___________________ ж.д.

Служба (отдел) _______________

                         В финансовую службу

                           ПРИКАЗ N _____

         НА ВЫПЛАТУ ШТРАФА ПАССАЖИРУ, СВЯЗАННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ

           ОТПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ОПОЗДАНИЯ ПАССАЖИРСКОГО ПОЕЗДА

Оплатите по заявленной претензии N ___________________________________

______________________________________________________________________

сумма штрафа __________________________________________ руб. ____ коп.

                            (прописью)

Кому _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество пассажира)

Куда _________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

______________________________________________________________________

Расчетный счет N _________ в _________________________________________

                                  (наименование банка получателя)

гор. _________________________________________________________________

Выплаченную сумму отнести за счет ____________________________________

                                              (наименование

______________________________________________________________________

                      виновной железной дороги)

При этом возвращаются ________________________________________________

на _______ листах.

"___"________________ 200_ г.

     (дата заполнения)

Начальник службы (отдела) ___________________

                              (подпись)

Начальник сектора (отдела) __________________

                               (подпись)