Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
22 июня 2018 года

Протокол - представление заседания комиссии по назначению пенсий. Форма N 1501004

Раздел документа: Образцы документов , Протокол

                                                       --------------¬
                                                       ¦   1501004   ¦
                                                       L--------------
                                                       --------------¬
_____________________________________________________  +-------------+
    (союзная республика, АССР, край, область)          ¦             ¦
                                                       ¦             ¦
              ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                 ¦             ¦
                     Протокол                     N    ¦_____________¦
                                                Дата   ¦_____________¦
                                                       ¦             ¦
заседания комиссии по назначению пенсий при исполкоме  ¦             ¦
____________________________________________ рай/гор   ¦_____________¦
Совета народных депутатов                              ¦             ¦
__________________________________________ районного   ¦_____________¦
Совета социального обеспечения колхозников             ¦             ¦
                                                       ¦             ¦
                                          номер дела   ¦_____________¦
                                                       ¦             ¦
                     Решение:                          ¦             ¦
                                                       ¦             ¦
Гр. ________________________________________________   ¦             ¦
____________________________________________________   ¦             ¦
Вид пенсии _________________________________________   ¦             ¦
Группа инвалидности ________________________________   ¦_____________¦
Причина инвалидности (смерти кормильца) ____________   ¦_____________¦
____________________________________________________   ¦_____________¦
1. Назначить пенсию                                    ¦             ¦
в соответствии с п. п. _____ Положения _____________   ¦             ¦
____________________________________________________   ¦             ¦
                                                       ¦             ¦
                                  Ежемесячно в сумме   ¦             ¦
                                                  с    ¦_____________¦
                                                  по   ¦_____________¦
____________________________________________________   ¦_____________¦
2. Выделить долю пенсии                                ¦             ¦
Гр. _______________________________ в сумме            ¦_____________¦
Адрес _____________________________ число ижд.         ¦_____________¦
____________________________________________________   ¦_____________¦
Гр. _______________________________ в сумме            ¦_____________¦
Адрес _____________________________ число ижд.         ¦             ¦
____________________________________________________   L--------------
3. Отказать в назначении пенсии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


--------------------¬
¦Лицевой счет открыт¦    М.П.    Председатель комиссии _______________
¦___________________¦            Члены комиссии: _____________________
¦      (дата)       ¦                            _____________________
¦___________________¦                            _____________________
¦     (подпись)     ¦
L--------------------


                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
                                                       --------------¬
                                                  N    ¦_____________¦
                                                Дата   ¦_____________¦
Администрация и комитет профсоюза, правление           ¦             ¦
колхоза и совет соц. обеспечения колхозников           ¦             ¦
                                                       ¦             ¦
____________________________________________________   ¦_____________¦
 (наименование предприятия, учрежд., организации,      ¦             ¦
                    колхоза)                           ¦             ¦
____________________________________________________   ¦             ¦
____________________________________________________   ¦_____________¦
 (индекс п/о, адрес предприятия, учрежд., орган.,      ¦             ¦
                    колхоза)                           ¦             ¦
_______________________________________________________¦             ¦
                                                       ¦             ¦
представляет к назначению пенсии                       ¦             ¦
по старости, по инвалидности, по случаю потери         ¦             ¦
кормильца гр. (семью)                                  ¦_____________¦
_______________________________________________________¦             ¦
Дата окончания временной нетрудоспособности            ¦             ¦
(смерти кормильца)                                     L--------------


1. Члены семьи, находящиеся (находившиеся) на иждивении



-----------------------------T-------------T--------T----------------¬
¦  Фамилия, имя, отчество    ¦Родственные  ¦  Дата  ¦   Состояние    ¦
¦                            ¦ отношения   ¦рождения¦трудоспособности¦
¦                            ¦             ¦        ¦                ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦             1              ¦     2       ¦   3    ¦        4       ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦                            ¦             ¦        ¦                ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦                            ¦             ¦        ¦                ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦                            ¦             ¦        ¦                ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦                            ¦             ¦        ¦                ¦
L----------------------------+-------------+--------+-----------------


     2. Стаж работы по трудовой книжке


Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
Дата заполнения трудовой книжки ______________________________________


----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬
¦ N ¦    Дата    ¦Сведения о приеме на   ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦
¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись  ¦ность стажа  ¦ме- ¦
¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его  ¦работы       ¦ча- ¦
¦си ¦   ¦    ¦сло¦указанием причин)      ¦  дата и номер)  +---T----T----+ние ¦
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦лет¦мес.¦дней¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ 1 ¦     2      ¦           3           ¦        4        ¦      5      ¦  6 ¦
+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
L---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+-----


----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬
¦ N ¦    Дата    ¦Сведения о приеме на   ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦
¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись  ¦ность стажа  ¦ме- ¦
¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его  ¦работы       ¦ча- ¦
¦си ¦   ¦    ¦сло¦указанием причин)      ¦  дата и номер)  +---T----T----+ние ¦
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦лет¦мес.¦дней¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ 1 ¦     2      ¦           3           ¦        4        ¦      5      ¦  6 ¦
+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦Всего по трудовой книжке                                  ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
L----------------------------------------------------------+---+----+----+-----


     3. Стаж работы по другим документам


Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)


-------T-------------------------T-------T------T--------------------¬
¦  N   ¦Наименование документа   ¦ Дата  ¦  N   ¦  Продолжительность ¦
¦записи¦                         ¦выдачи ¦доку- ¦        стажа       ¦
¦      ¦                         ¦       ¦мента +------T------T------+
¦      ¦                         ¦       ¦      ¦ лет  ¦ мес. ¦  дн. ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦   1  ¦           2             ¦  3    ¦  4   ¦          5         ¦
+------+-------------------------+-------+------+------T------T------+
¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦Всего по другим документам              ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
L----------------------------------------+------+------+------+-------


4. Сводная таблица продолжительности стажа работы



------------------------T--------------T--------------T--------------¬
¦       Стаж            ¦ По трудовой  ¦  По другим   ¦    Всего     ¦
¦                       ¦    книжке    ¦  документам  ¦              ¦
¦                       +----T----T----+----T----T----+----T----T----+
¦                       ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Общий                  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+-T---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦В¦Непрерывный          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ +---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦т¦Непрерывный для      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦о¦20% надбавки         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦м+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ ¦На льготных          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦ч¦условиях             ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦и+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦с¦Для повышенного      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦л¦максимального        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦е¦размера пенсии       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
L-+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----


Непрерывный стаж подсчитан по записям N ______________________________
______________________________________________________________________
Стаж,  дающий  право  на  пенсию  на  льготных условиях,  подсчитан по
записям N ____________________________________________________________
______________________________________________________________________


     В период подготовки документов для назначения пенсии т. _________
изъявил желание продолжить трудовую деятельность:
1. С сохранением прежних условий труда;            -¬    (нужное
2. С неполным рабочим днем (неделей), на дому;      }  подчеркнуть)
3. С переводом на другую, более легкую работу.     --
     Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не остается
работать,  то в будущем,  при желании продолжать трудиться, может быть
обеспечен работой в необходимых ему условиях.


     М.П.                 Руководитель предприятия,
                         учреждения, организации, колхоза ____________
                         Председатель профсоюзного комитета или
                         председатель совета соц. обесп.
                         колхоза _____________________________________


     С представлением ознакомлен _____________________________________
                                      (подпись представляемого к
                                           назначению пенсии)


                             Зона ввода


----------------------------T------T--------T---------T--------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество    ¦Номер ¦Тип ижд.¦  Дата   ¦ Состояние    ¦
¦        иждивенца          ¦иждив.¦ (код)  ¦рождения ¦ижд. действ.  ¦
¦                           ¦      ¦        ¦иждивенца¦    до        ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦            1              ¦   2  ¦    3   ¦    4    ¦     5        ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦
L---------------------------+------+--------+---------+---------------


                                ------------T------------T-----------¬
Способ выплаты                  ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Источник финансирования         ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Населенный пункт                ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Улица                           ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Дом, корп., кв.                 ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Индекс п/о                      ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Доставочный участок             ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
N сберегательной кассы          ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Дата выплаты                    ¦           ¦            ¦           ¦
                                +-----------+------------+-----------+
Признак работы                  ¦           ¦            ¦           ¦
                                L-----------+------------+------------


                                            -------------T-----------¬
                                            ¦   Дата     ¦ Подпись   ¦
                                ------------+------------+-----------+
                                ¦Заполнил   +------------+-----------+
                                ¦           +------------+-----------+
                                +-----------+------------+-----------+
                                ¦Проверил   +------------+-----------+
                                ¦           +------------+-----------+
                                L-----------+------------+------------






Источник документов раздела «Протокол»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Протокол

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»