Протокол бактериологического исследования лекарственных форм

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                      Микробиологическая лаборатория

                    отделение санитарной бактериологии

                                ПРОТОКОЛ N

           бактериологического исследования лекарственных форм

                                                от "__" __________ 200__ г.

Место отбора проб: ________________________________________________________

Дата отбора проб: _________________________________________________________

Фамилия и должность лица, отбиравшего пробы: ______________________________

Цель исследований: ________________________________________________________

Нормативные документы: ____________________________________________________

                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ <*>

---------T------------T---T----T------------------T-----------T------------¬

¦N       ¦Наименование¦ОМЧ¦БГКП¦Пирогенообразующие¦Синегнойная¦Исследования¦

¦анализов¦пробы       ¦   ¦    ¦м/орг в 1 мл      ¦п-ка       ¦на          ¦

¦        ¦            ¦   ¦    ¦                  ¦           ¦стерильность¦

+--------+------------+---+----+------------------+-----------+------------+

¦        ¦            ¦   ¦    ¦                  ¦           ¦            ¦

+--------+------------+---+----+------------------+-----------+------------+

¦        ¦            ¦   ¦    ¦                  ¦           ¦            ¦

+--------+------------+---+----+------------------+-----------+------------+

¦        ¦            ¦   ¦    ¦                  ¦           ¦            ¦

L--------+------------+---+----+------------------+-----------+-------------

Дата выдачи ответа ________________________________________________________

Анализ провел: ____________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись, дата)

--------------------------------

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).