Протокол исследования образцов (проб) продукции (санитарно-химические исследования)

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Отдел профилактической токсикологии

                                ПРОТОКОЛ N

                  исследования образцов (проб) продукции

                   (санитарно-химические исследования)

                                                от "__" __________ 200__ г.

Наименование образца: _____________________________________________________

Наименование предприятия-изготовителя: ____________________________________

Наименование заявителя: ___________________________________________________

Дата поступления образца: _________________________________________________

Основание для проведения исследований: ____________________________________

Упаковка, маркировка, описание образца: ___________________________________

НД на методы исследования: ________________________________________________

Исследования проведены в моделируемых условиях: ___________________________

                         РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

--------------------T-------------------------T---------------------------¬

¦Наименование       ¦Фактическое значение     ¦Гигиенический норматив     ¦

¦показателей        ¦                         ¦(критерий оценки)          ¦

+-------------------+-------------------------+---------------------------+

¦                   ¦                         ¦                           ¦

+-------------------+-------------------------+---------------------------+

¦                   ¦                         ¦                           ¦

+-------------------+-------------------------+---------------------------+

¦                   ¦                         ¦                           ¦

+-------------------+-------------------------+---------------------------+

¦                   ¦                         ¦                           ¦

L-------------------+-------------------------+----------------------------

Исследования проведены: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделом: _______________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

    Результаты   исследований  распространяются  только  на  представленные

образцы (пробы) продукции. Частичная перепечатка протокола запрещена.