Протокол лабораторных исследований в аккредитованном испытательном лабораторном центре (испытательной лаборатории)
Раздел документа: Образцы документов , Протокол
Федеральная служба по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
Федеральное государственное учреждение здравоохранения
___________________________________________________
____________________________________________________________
АККРЕДИТОВАННЫЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЦЕНТР
(Испытательная лаборатория)
Юридический адрес: __________ Аттестат аккредитации
Телефон, факс: ______________ N ГСЭН.RU... от "__" _____ 200_ г.
ОКПО ________, ОГРН _________ Зарегистрирован в Госреестре:
N РОСС RU... от "__" _____ 200_ г.
ИНН/КПП _____________________
Действителен до "__" _____ 200_ г.
ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ N ___
от "__" __________ 200_ г.
Наименование пробы (образца) _____________________________________
Пробы (образцы) направлены _______________________________________
(наименование, адрес, подразделение
__________________________________________________________________
организации, направившей пробы)
Дата и время отбора пробы (образца) ______________________________
Дата и время доставки пробы (образца) ____________________________
Цель отбора ______________________________________________________
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое
лицо, у которого отбирались пробы (образцы) ______________________
__________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и адрес государственной регистрации
__________________________________________________________________
деятельности или адрес проживания)
Объект, где производился отбор пробы (образца) ___________________
(наименование,
__________________________________________________________________
фактический адрес)
-----------------------¬
Код пробы (образца) ¦ ¦
L-----------------------
Изготовитель _____________________________________________________
(наименование, фактический адрес
__________________________________________________________________
(страна, регион и т.д.))
Дата изготовления ______________ Номер партии ______________
Объем партии ___________________
Тара, упаковка ___________________________________________________
НД на методику отбора ____________________________________________
Условия транспортировки __________________________________________
Условия хранения _________________________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
Лицо ответственное за оформление данного
протокола: ___________________________
Подпись Ф.И.О.
Руководитель (заместитель) ИЛЦ: __________________________________
Подпись Ф.И.О.
М.П.
общее количество страниц ____: страница 1
В протоколе исследований должны быть предусмотрены следующие графы:
- N п/п
- определяемые показатели
- результаты исследований
- единицы измерения
- гигиенический норматив или величина допустимого уровня
- НД на методы исследования
Например:
-------------------------¬
Код образца (пробы): ¦ ¦
L-------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ¦
+---T------------T----------T-------------T---------T------------+
¦ N ¦Определяемые¦Результаты¦Гигиенический¦ Единицы ¦НД на методы¦
¦п/п¦ показатели ¦исследова-¦ норматив ¦измерения¦исследований¦
¦ ¦ ¦ний ¦ ¦(для граф¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3, 4) ¦ ¦
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
¦Исследования проводили: ¦
+--------------------T-------------------T-----------------------+
¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ______________ Подпись ________ ¦
+---------------------T------------------------------------------+
¦ ¦общее количество страниц ___: страница ___¦
L---------------------+-------------------------------------------
-------------------------¬
Код образца (пробы): ¦ ¦
L-------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ¦
¦ (описание) ¦
+---T------------T----------T-------------T---------T------------+
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
+---+------------+----------+-------------+---------+------------+
¦Исследования проводили: ¦
+--------------------T-------------------T-----------------------+
¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ______________ Подпись ________ ¦
+---------------------T------------------------------------------+
¦ ¦общее количество страниц ___: страница ___¦
L---------------------+-------------------------------------------
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Код образца (пробы): ¦ ¦
¦ L-------------------+
¦ ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ): ¦
+---T------------T--------T---------T---------T---------T--------+
¦ N ¦Определяемые¦Резуль- ¦Гигиени- ¦ Единицы ¦НД на ¦Наличие ¦
¦п/п¦ показатели ¦таты ¦ческий ¦измерения¦методы ¦измене- ¦
¦ ¦ ¦исследо-¦норматив ¦(для граф¦исследо- ¦ний, % ¦
¦ ¦ ¦ваний ¦ ¦ 3, 4) ¦ваний ¦ ¦
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
¦Исследования проводили: ¦
+--------------------T-------------------T-----------------------+
¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись _________ ¦
+----------------------T-----------------------------------------+
¦ ¦общее количество страниц ___: страница __¦
L----------------------+------------------------------------------
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Код образца (пробы): ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ¦
+---------T-----------T---------T---------T---------T------------+
¦Регистра-¦Определяе- ¦Результат¦Гигиени- ¦ Единицы ¦НД на методы¦
¦ционный ¦мые показа-¦исследо- ¦ческий ¦измерения¦исследований¦
¦N ¦тели ¦вания ¦норматив ¦(для граф¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3, 4) ¦ ¦
+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+
+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+
+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+
+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+
¦Исследования проводили: ¦
+-----------------------T--------------------T-------------------+
¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+-----------------------+--------------------+-------------------+
+-----------------------+--------------------+-------------------+
+-----------------------+--------------------+-------------------+
¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись __________ ¦
+-------------------T--------------------------------------------+
¦ ¦общее количество страниц _____: страница ___¦
L-------------------+---------------------------------------------
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Код образца (пробы): ¦ ¦
¦ L-------------------+
¦ ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ¦
+---T-----------T---------------T---------T---------T------------+
¦ N ¦Определяе- ¦Результат ¦Гигиени- ¦НД на ¦Оценка ¦
¦п/п¦мые показа-¦исследования ¦ческий ¦методы ¦показателя ¦
¦ ¦тели ¦(вид возбуди- ¦норматив ¦исследо- ¦паразитарной¦
¦ ¦ ¦теля, жизнеспо-¦ ¦вания ¦безопасности¦
¦ ¦ ¦собность, ¦ ¦ ¦(патоген- ¦
¦ ¦ ¦экстенсивность ¦ ¦ ¦ность) ¦
¦ ¦ ¦и интенсивность¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦инвазии) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+
+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+
+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+
+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+
¦Исследования проводили: ¦
+----------------T-----------------T-----------------------------+
¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+----------------+-----------------+-----------------------------+
+----------------+-----------------+-----------------------------+
+----------------+-----------------+-----------------------------+
¦Ф.И.О. заведующего лабораторией _____________ Подпись ________ ¦
+-------------------T--------------------------------------------+
¦ ¦общее количество страниц _____: страница ___¦
L-------------------+---------------------------------------------
--------------------¬
Код образца (пробы): ¦ ¦
L--------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ¦
+---T------------T--------T---------T---------T---------T--------+
¦ N ¦Определяемые¦Резуль- ¦Неопреде-¦Гигиени- ¦ Единицы ¦НД на ¦
¦п/п¦ показатели ¦таты ¦ленность ¦ческий ¦измерения¦методы ¦
¦ ¦ ¦исследо-¦измерения¦норматив ¦(для граф¦исследо-¦
¦ ¦ ¦ваний ¦ ¦ ¦ 3, 4) ¦ваний ¦
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+
L---+------------+--------+---------+---------+---------+---------
-----------------T--------T--------------------------T-----------¬
¦ Наименование ¦ Номер ¦ Свидетельство о поверке ¦Поверен до ¦
¦ средства ¦ +-------------T------------+ ¦
¦ измерения ¦ ¦ Номер ¦ Дата ¦ ¦
+----------------+--------+-------------+------------+-----------+
+----------------+--------+-------------+------------+-----------+
+----------------+--------+-------------+------------+-----------+
L----------------+--------+-------------+------------+------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Исследования проводили: ¦
+--------------------T-------------------T-----------------------+
¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
+--------------------+-------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись _________ ¦
+----------------------T-----------------------------------------+
¦ ¦общее количество страниц ___: страница __¦
L----------------------+------------------------------------------
Форма для измерения уровней физических факторов
неионизирующей природы
"__" _________ 20__ г. N _______
Дата и время измерений ___________________________________________
Наименование и адрес объекта, где проводились измерения __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель измерений ___________________________________________________
Измерения проводились в присутствии представителя объекта ________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Наименование средств измерений и сведения о государственной
поверке:
-----------------T--------T--------------------------T-----------¬
¦ Наименование ¦ Номер ¦ Свидетельство о поверке ¦Поверено до¦
¦ средства ¦ +-------------T------------+ ¦
¦ измерения ¦ ¦ Номер ¦ Дата ¦ ¦
+----------------+--------+-------------+------------+-----------+
+----------------+--------+-------------+------------+-----------+
+----------------+--------+-------------+------------+-----------+
L----------------+--------+-------------+------------+------------
Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой
проводились измерения и давалось заключение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Источники физических факторов и их характеристики ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Эскиз помещения (территории, рабочего места) или описание
расположения точек измерения
Результаты измерений:
------------------T-------------T---------------T----------------¬
¦ Измеряемый ¦ Единицы ¦ Результаты ¦ Погрешность ¦
¦ параметр ¦ измерения ¦ измерения ¦ измерения ¦
+-----------------+-------------+---------------+----------------+
+-----------------+-------------+---------------+----------------+
L-----------------+-------------+---------------+-----------------
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------T------------T------------T-----------¬
¦ ¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
+--------------------------+------------+------------+-----------+
¦Измерения проводил(и) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+------------+-----------+
¦Руководитель подразделения¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+------------+------------+------------
---------------------T-------------------------------------------¬
¦ ¦общее количество страниц ____: страница ___¦
L--------------------+--------------------------------------------
Источник документов раздела «Протокол»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Протокол
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Протокол»
- Протокол лабораторных исследований питьевой воды по показателям радиационной безопасности (рекомендуемая форма)
- Протокол личного досмотра, досмотра вещей, находящихся при физическом лице
- Протокол личного досмотра, досмотра вещей, находящихся при физическом лице, составленный ввиду выявления административного правонарушения территориальными органами Россельхознадзора
- Протокол мандатной комиссии по допуску участников к соревнованиям
- Протокол механических испытаний образцов сварных соединений. Форма N П27.13
- Протокол микробиологического исследования по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам
- Протокол на выплату материальной помощи пенсионерам
- Протокол начальной цены государственного контракта на строительную продукцию (типовая форма)
- Протокол о временном запрете деятельности на лицо, осуществляющее предпринимательскую деятельность без образования юридического лица (юридическое лицо), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении в целях предотвращения непосредственной угрозы жизни и здоровью работающих. Форма N 12-ГИТ
- Протокол о грубом дисциплинарном проступке военнослужащего
- Протокол о доставлении лица в служебное помещение таможенного органа для составления протокола об административном правонарушении
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»