Протокол о доставлении (помещении) лица в медицинский вытрезвитель, привлечении к административной ответственности или мерам общественного воздействия

                             ПРОТОКОЛ

                  О ДОСТАВЛЕНИИ (ПОМЕЩЕНИИ) ЛИЦА

             В МЕДИЦИНСКИЙ ВЫТРЕЗВИТЕЛЬ, ПРИВЛЕЧЕНИИ

           К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ИЛИ МЕРАМ

                     ОБЩЕСТВЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

"__" ___________ 19__ г. _________________________________________

                               (место составления протокола)

дежурный-инспектор _______________________________________________

                             (звание, фамилия, инициалы)

принял на вытрезвление гр-на(ку) ________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

доставленного(ую) ________________________________________________

                  (указать время, фамилии и инициалы работников

_________________________________________________________________,

                   милиции, членов ДНД, граждан)

одетого(ую) ______________________________________________________

             (перечислить предметы одежды и описать их состояние)

__________________________________________________________________

Фельдшер ____________________________ произвел медицинский осмотр,

             (фамилия, инициалы)

при котором установлена ___________________ степень опьянения, что

выражается в ____________________________________________________,

                         (описать признаки опьянения)

а также обнаружены особые приметы на теле, травмы, заболевания ___

__________________________________________________________________

При досмотре доставленного(ой) и вещей выявлено, изъято и  принято

на хранение ______________________________________________________

             (деньги в купюрах, сумма прописью, ценности, паспорт

__________________________________________________________________

     или другие документы, удостоверяющие личность, их номер,

__________________________________________________________________

     когда и кем выданы, оружие и другие запрещенные предметы)

N ______________ ячейки хранения изъятых вещей, что удостоверяется

понятыми:

1. ___________________ проживает _____________________ ___________

   (фамилия, инициалы)                  (адрес)         (подпись)

2. ___________________ проживает _____________________ ___________

   (фамилия, инициалы)                  (адрес)         (подпись)

Подписи: доставивших _____________________________________________

         дежурного-инспектора ____________________________________

В связи с буйством и бесчинством _________________________________

                                  (указать, в чем они выражались)

к вытрезвляемому применялись меры удержания ______________________

                                           (указать часы и минуты)

Дежурный-инспектор __________________ Фельдшер ___________________

                       (подпись)                    (подпись)

Заключение фельдшера при выписке _________________________________

                                 _________________________________

                                        (подпись фельдшера)

Вещи,  деньги,  ценности,  указанные  в   протоколе,   получил(а),

претензий ________________________________________________________

                 (не имеет, если имеет, то описать какие)

С протоколом ознакомлен(а), освобожден(а) в "___" час. "____" мин.

"__" _____________ 19__ г.

Гражданином(кой) _________________________ добровольно уплачено за

                    (фамилия, инициалы)

содержание в вытрезвителе _______ руб. и ему (ей) выдана квитанция

N __________

_________________________________ ________________________________

(фамилия, инициалы, подпись лица,   (фамилия, инициалы, подпись

  помещавшегося на вытрезвление)        дежурного-инспектора)

(Оборотная сторона протокола)

                  Сведения о личности нарушителя

Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ______________

Дата рождения _________________ Место рождения ___________________

__________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

                      (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Паспорт или другой удостоверяющий личность документ,  N,  когда  и

кем выдан ________________________________________________________

Место работы, учебы ______________________________________________

                        (наименование организации, учреждения,

__________________________________________________________________

                     предприятия и его адрес)

Занимаемая должность ________________, зарплата _____________ руб.

Источник существования (если не работает) ________________________

Состав семьи ___________________, на иждивении ______________ чел.

Партийность _____________________________________________________.

                 (чл. КПСС, канд. в чл. КПСС, чл. ВЛКСМ, б/п)

Личность установлена _____________________________________________

                       (по адресному бюро, паспорту или другим

                                 документам (N, серия))

При проверке по учетам ОВД выявлено ______________________________

                                         (привлекался ранее

__________________________________________________________________

 к административной ответственности, является владельцем оружия,

__________________________________________________________________

             состоит на учете и в связи с чем и т.д.)

Гражданин(ка) ____________________________ "__" __________ 19__ г.

                  (фамилия, инициалы)

в "___" час. "___" мин. __________________________________________

__________________________________________________________________

(место подбора пьяного; существо правонарушения; нормативный акт,

__________________________________________________________________

    предусматривающий ответственность за данное правонарушение)

Изложенные в протоколе факты подтверждают свидетели (потерпевшие):

1. ___________________ проживает _______________________ _________

   (фамилия, инициалы)                    (адрес)        (подпись)

2. ___________________ проживает _______________________ _________

   (фамилия, инициалы)                    (адрес)        (подпись)

Подпись составителя

протокола _________

                     С протоколом ознакомился ____________________

                                              (подпись нарушителя)

                       ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ

__________________________________________________________________

_____________________________________________ ____________________

                                              (подпись нарушителя)

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                 начальника органа внутренних дел

Рассмотрев протокол N ___________ от "__" _______________ 19__ г.,

установил в действиях гражданина(ки) _____________________________

__________________________________________________________________

Принято решение __________________________________________________

                 (наложен штраф, предупрежден, направлен материал

__________________________________________________________________

  на рассмотрение трудового коллектива, общественной организации)

Начальник ____________________________________ ___________________

          (наименование органа внутренних дел)      (подпись)

"__" ____________ 19__ г.