Протокол обследования радиофицированной машины. Форма N УФ-10

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                                                                      УФ-10

            Отдел гигиены источников неионизирующих излучений

                                ПРОТОКОЛ N

                  обследования радиофицированной машины

                    Лист N ______             "__" _________ 200 г.

1. Марка автомашины: _____________ Госзнак ________ АС N __________________

2. Принадлежность: ________________________________________________________

3. Адрес, район: __________________________________________________________

4. Тел.: ___________________ Водитель _____________________________________

5. Характеристика источника:

-------------------------------T--------------------T---------------------¬

¦Наименование частотного канала¦Частота, МГц        ¦Мощность, кВт        ¦

+------------------------------+--------------------+---------------------+

¦                              ¦                    ¦                     ¦

+------------------------------+--------------------+---------------------+

¦                              ¦                    ¦                     ¦

+------------------------------+--------------------+---------------------+

¦                              ¦                    ¦                     ¦

L------------------------------+--------------------+----------------------

6. Нормативно-техническая   документация,   в    соответствии   с   которой

проводились измерения и оценка результатов: _______________________________

7. Предельно-допустимые уровни: ___________________________________________

8. Сведения о средствах измерений:

          Прибор             Зав. N             Свид-во о поверке

    __________________  ____________________  _____________________

    __________________  ____________________  _____________________

    __________________  ____________________  _____________________

Погрешность и диапазон измерений: _________________________________________

9. Дополнительные замечания: ______________________________________________

--------T----------------T------------------------------------------------¬

¦N точки¦Место измерения ¦Напряженность электрического поля, В/м на уровне¦

¦       ¦                +---------------T----------------T---------------+

¦       ¦                ¦колен          ¦груди           ¦головы         ¦

+-------+----------------+---------------+----------------+---------------+

¦       ¦                ¦               ¦                ¦               ¦

+-------+----------------+---------------+----------------+---------------+

¦       ¦                ¦               ¦                ¦               ¦

+-------+----------------+---------------+----------------+---------------+

¦       ¦                ¦               ¦                ¦               ¦

+-------+----------------+---------------+----------------+---------------+

¦       ¦                ¦               ¦                ¦               ¦

+-------+----------------+---------------+----------------+---------------+

¦       ¦                ¦               ¦                ¦               ¦

L-------+----------------+---------------+----------------+----------------

Примечание. НЧП - ниже чувствительности прибора.

10. Измерения проводили: __________________________________________________

                                  (подпись, Ф.И.О.)

11. Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий отделом ________________________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)