Протокол опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении. Форма N 4-ГИТ

         Герб России

  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ

         И ЗАНЯТОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в _____________________________

     (наименование субъекта

      Российской Федерации)

_______________________________

 (почтовый адрес, N N телефона,

            факса)

                                                     ФОРМА N 4-ГИТ

                             ПРОТОКОЛ

              опроса потерпевшего, свидетеля по делу

                       (нужное подчеркнуть)

                об административном правонарушении

"__" ____________ 200_ г.           ______________________________

                                          (место составления

                                              протокола:

Опрос начат в __ ч. __ мин.         ______________________________

Опрос окончен в __ ч. __ мин.          наименование населенного

                                         пункта, организации)

Мною, ____________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

__________________________________________________________________

                       проводившего опрос)

в помещении ______________________________________________________

                              (каком именно)

в  соответствии  со  ст.  ст.  25.2,  25.6   Кодекса    Российской

Федерации  об  административных правонарушениях опрошен в качестве

потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении

в отношении ______________________________________________________

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы физического лица либо наименование

__________________________________________________________________

  и реквизиты юридического лица, в отношении которых возбуждено

             дело об административном правонарушении)

                                           потерпевшего/свидетеля

    Сведения о лице, опрошенном в качестве ----------------------:

                                            (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

3. Место рождения ________________________________________________

4. Адрес места жительства или регистрации, телефон _______________

5. Гражданство ___________________________________________________

6. Родной язык ___________________________________________________

7. Образование ___________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________

                                                   (наименование,

__________________________________________________________________

                   серия, N, кем и когда выдан)

Я, _________________________________ русским языком _____________,

    (фамилия, инициалы потерпевшего                   (владею/

          или свидетеля)                              не владею)

в услугах переводчика ________________ и желаю давать показания на

                         (нуждаюсь/

                        не нуждаюсь)

__________________ языке.

    Подпись потерпевшего/свидетеля _______________________________

                                         (фамилия, инициалы,

                                           подпись, дата)

Переводчику ______________________________________________________

                (фамилия, инициалы, адрес места жительства или

             регистрации, наименование документа, удостоверяющего

                    личность, серия, N, кем и когда выдан)

разъяснены  его  права  и  обязанности в соответствии со ст. 25.10

Кодекса  Российской Федерации об административных правонарушениях,

в  том  числе  обязанность  выполнить полно и точно порученный ему

перевод,   и   он  предупрежден  об  ответственности  за  заведомо

неправильный перевод в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

               Подпись переводчика _______________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись,

                                               дата)

Отметка об уведомлении участвующих в опросе лиц о применении: ____

__________________________________________________________________

  (фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов

                       фиксации показаний)

           Подпись потерпевшего/свидетеля ________________________

                                            (фамилия, инициалы,

                                               подпись, дата)

           Подпись переводчика ___________________________________

                               (фамилия, инициалы, подпись, дата)

                 потерпевшему/свидетелю

Перед   опросом -----------------------   разъяснены     права   и

                  (нужное подчеркнуть)

обязанности,   предусмотренные   ст.   ст.  25.2,   25.6   Кодекса

Российской  Федерации  об  административных правонарушениях, в том

числе  право  не  свидетельствовать  против  самого  себя,  своего

супруга  и близких родственников, давать показания на родном языке

или   языке,  которым  владеет,  пользоваться  бесплатной  помощью

переводчика,  делать  замечания по поводу правильности занесения в

протокол  его  показаний.  Об  административной ответственности за

дачу  заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 Кодекса

Российской    Федерации    об   административных   правонарушениях

предупрежден.

           Подпись потерпевшего/свидетеля ________________________

                                            (фамилия, инициалы,

                                              подпись, дата)

    Я, _____________________________ по существу данного дела могу

            (фамилия, инициалы

         потерпевшего/свидетеля)

показать следующее:

__________________________________________________________________

 (показания излагаются от первого лица, по возможности дословно,

__________________________________________________________________

     а также излагаются поставленные вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (при наличии приложения указать с обозначением

                        количества листов)

Протокол мною прочитан (переведен мне на _______________ язык).

Записано  правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть)

__________________________________________________________________

                 (если имеются, то какие именно)

           Подпись потерпевшего/свидетеля ________________________

                                             (фамилия, инициалы,

                                                подпись, дата)

           Подпись переводчика ___________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись,

                                               дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

                                                    (должность,

__________________________________________________________________

    фамилия, инициалы, подпись, дата, личный штамп или печать)