Распоряжение о назначении выгодоприобретателя

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ

                     о назначении выгодоприобретателя

    Я, ___________________________________________________ (паспорт: серия,

                      (фамилия, имя, отчество)

N ____, кем и когда выдан и т.д.),   заключивший(ая)   договор  страхования

от несчастных случаев от "___"__________ ___ г. N ________, страховая сумма

по договору составляет _______ (______________________) руб., для получения

страховой  суммы  в случае своей смерти назначаю __________________________

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и родственные отношения;

___________________________________________________________________________

           если получателем назначен ребенок - год его рождения)

(паспорт: серия, N _____,  кем  и  когда  выдан  и  т.д.;  иной  документ),

проживающего(ую) по адресу: ______________________________________________.

                                      (указать почтовый адрес)

    "___"__________ ____ г.           Подпись страхователя ________________