Наградной лист для представления к награждению государственными наградами Российской Федерации. Форма N 1

Форма N 1

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                   _______________________________________________

                    (республика, край, область, город федерального

                   _______________________________________________

                   значения, автономная область, автономный округ)

                   _______________________________________________

                       (наименование государственной награды)

                   _______________________________________________

1. Фамилия _______________________________________________________

имя, отчество ____________________________________________________

2. Должность, место работы, ______________________________________

                               (точное наименование организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Пол _______________ 4. Дата рождения __________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

                  (республика, край, область, округ, город, район,

__________________________________________________________________

                     поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________

              (специальность по образованию, наименование учебного

__________________________________________________________________

                    заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден(а)   и   даты

награждений ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Домашний адрес ________________________________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

-----------------T--------------------------------T---------------

   Месяц и год   ¦    Должность с указанием       ¦Местонахождение

-----------T-----+           организации          ¦ организации

поступления¦ухода¦                                ¦

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

-----------+-----+--------------------------------+---------------

Сведения в п. п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. _____________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кандидатура ______________________________ рекомендована собранием

коллектива  или  его  советом,  органом  местного   самоуправления

сельского поселения

__________________________________________________________________

    (наименование организации, органа местного самоуправления

__________________________________________________________________

                       сельского поселения,

__________________________________________________________________

                дата обсуждения, номер протокола)

   Руководитель организации,      Председатель собрания коллектива

органа местного самоуправления             или его совета

     сельского поселения

______________________________    ________________________________

         (подпись)                            (подпись)

______________________________    ________________________________

    (фамилия и инициалы)                 (фамилия и инициалы)

    М.П.

"__" _____________ ____ г.

__________________________________________________________________

      (должность руководителя органа местного самоуправления

__________________________________________________________________

                         района, города)

______________________________    ________________________________

         (подпись)                       (фамилия и инициалы)

    М.П.

"__" _____________ ____ г.

__________________________________________________________________

   (глава республики, глава администрации края, области, города

__________________________________________________________________

  федерального значения, автономной области, автономного округа)

______________________________    ________________________________

         (подпись)                       (фамилия и инициалы)

    М.П.

"__" _____________ ____ г.

                           СОГЛАСОВАНО

__________________________________________________________________

    (полномочный представитель Президента Российской Федерации

__________________________________________________________________

                      в федеральном округе)

______________________________    ________________________________

         (подпись)                       (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _____________  ____ г.