Рецептурный бланк. Форма N 148-1/у-06 (л)

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации    МЕСТО ДЛЯ

                        ШТРИХ-КОДА

                      -- - - - - - ¬

                      ¦            ¦          УТВЕРЖДЕНА

                      L- - - - - - - Приказом Министерства

Лечебно-профилактическое             здравоохранения и социального

учреждение                           развития Российской Федерации

                                     от 12 февраля 2007 г. N 110

        --T-T-T-T-¬

        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+--

Штамп

Код ОГРН

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Код формы по ОКУД 3108805

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                     Форма N 148-1/у-06 (л)

                        ----------------------T-----------T------¬

   Код    Код нозологи- ¦Источник финанси-    ¦% оплаты из¦Рецепт¦

категории ческой формы  ¦рования:             ¦источника  ¦дейст-¦

 граждан  (по МКБ-10)   ¦1) федеральный бюджет¦финансиро- ¦вите- ¦

                        ¦2) бюджет субъекта   ¦вания:     ¦лен в ¦

--T-T-¬  --T-T-T-T-¬    ¦Российской Федерации ¦1) 100%    ¦тече- ¦

¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦3) муниципальный     ¦2) 50%     ¦ние 1 ¦

L-+-+--  L-+-+-+-+--    ¦бюджет               ¦(нужное по-¦месяца¦

                        ¦(нужное подчеркнуть) ¦дчеркнуть) ¦      ¦

                        L---------------------+-----------+-------

                                             --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬

РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                             L-+--.L-+--.L-+-+-+--

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Дата     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

рождения L-+--.L-+--.L-+-+-+--       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

N страхового   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

медицинского   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

полиса         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

N   медицинской   карты   амбулаторного больного (история развития

ребенка) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________

                      --T-T-T-T-T-¬ -----------------------------¬

Код врача (фельдшера) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                            ¦

Выписано:             L-+-+-+-+-+-- ¦  (заполняется специалистом ¦

                                    ¦    аптечного учреждения)   ¦

Rp:                                 ¦Отпущено по рецепту:        ¦

___________________________________ ¦Дата отпуска _______________¦

___________________________________ ¦Код лекарственного          ¦

D.t.d.                              ¦средства ___________________¦

Дозировка _________________________ ¦Торговое наименование ______¦

Количество единиц _________________ ¦____________________________¦

Signa _____________________________ ¦____________________________¦

Подпись врача (фельдшера) _________ ¦Количество _________________¦

и личная печать врача               ¦На общую сумму _____________¦

(фельдшера) _______________________ ¦____________________________¦

                      М.П.          L-----------------------------

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

__________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА   Серия _______________ N ___________ от _________

Способ применения:

Продолжительность ______________ дней  Наименование лекарственного

Количество приемов в день: _____ раз   средства: _________________

На 1 прием: _____________________ ед.  Дозировка: ________________