Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным на территории РФ

Раздел документа: Образцы документов , Реестр





                               РЕЕСТР
       СЧЕТА ОТ ________ No. ___ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
      ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ____________________
                                             (наименование
                                              субъекта РФ)


        КОД ТЕРРИТОРИИ ________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА
      ТЕРРИТОРИИ __________________________ КОД ТЕРРИТОРИИ ___
                 (наименование субъекта РФ)


                 ЗА ПЕРИОД С __________ ПО _________


----T---------T---T-----T-----T-------T-----T------T------T------T------T-------T---------T------T--------T--------¬
¦No.¦Ф.И.О.   ¦Пол¦No., ¦No., ¦Наиме- ¦Дата ¦Адрес ¦Дата  ¦Дата  ¦Код   ¦No.    ¦Наимено- ¦Сумма ¦Признак ¦Признак ¦
¦п/п¦Полностью¦   ¦серия¦серия¦нование¦рож- ¦регис-¦начала¦окон- ¦вида  ¦дей-   ¦вание ЛПУ¦к оп- ¦вида ин-¦особый  ¦
¦   ¦---------¦   ¦поли-¦пас- ¦СМО    ¦дения¦трации¦лече- ¦чания ¦меди- ¦ствую- ¦и его    ¦лате  ¦формации¦случай  ¦
¦   ¦Ф.И.О.   ¦   ¦са   ¦порта¦(филиа-¦пол- ¦граж- ¦ния   ¦лече- ¦цин.  ¦щей МКБ¦местона- ¦(руб.)¦(0, 1)  ¦(1, 2,  ¦
¦   ¦одного из¦   ¦     ¦     ¦ла     ¦нос- ¦данина¦(об-  ¦ния   ¦помо- ¦-------¦хождение ¦      ¦<**>    ¦3, 4,   ¦
¦   ¦родителей¦   ¦     ¦     ¦ТФОМС) ¦тью  ¦РФ    ¦след.)¦(об-  ¦щи    ¦Код    ¦---------¦      ¦        ¦5) <***>¦
¦   ¦ребенка  ¦   ¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦след.)¦(1, 2,¦основ- ¦Код ОКПО ¦      ¦        ¦        ¦
¦   ¦или его  ¦   ¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦3, 4) ¦ного   ¦         ¦      ¦        ¦        ¦
¦   ¦законных ¦   ¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦<*>   ¦заболе-¦         ¦      ¦        ¦        ¦
¦   ¦предста- ¦   ¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦вания  ¦         ¦      ¦        ¦        ¦
¦   ¦вителей  ¦   ¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦         ¦      ¦        ¦        ¦
+---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+--------+
¦ 1 ¦    2    ¦ 3 ¦  4  ¦  5  ¦   6   ¦  7  ¦   8  ¦   9  ¦  10  ¦  11  ¦   12  ¦    13   ¦  14  ¦   15   ¦   16   ¦
+---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+--------+
¦   ¦         ¦   ¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦         ¦      ¦        ¦        ¦
L---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+---------


--------------------------------

<*> 1 - стационарная, 2 - амбулаторно - поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная.

<**> 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.

<***> 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.



Исполнительный директор ТФОМС _________ (Ф.И.О.)
                              (подпись)


Гл. бухгалтер _________ (Ф.И.О.)
              (подпись)






Источник документов раздела «Реестр»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Реестр

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»