Реестр счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам

                                           Составляется РО ФСС РФ,

                                           представляется в ФСС РФ

                                    ежемесячно до 25 числа месяца,

                                            следующего за отчетным

                              РЕЕСТР

       счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи,

                  оказанной работающим гражданам

                   за ___________ месяц 200_ г.

РО ФСС РФ ________________________________________________________

                (полное наименование регионального отделения)

-----T-----------------------------T-----------T-----------------¬

¦ N  ¦   Организации, оказывающие  ¦   Сумма   ¦ Сумма счета на  ¦

¦п/п ¦     медицинские услуги      ¦  счетов,  ¦ оплату средств  ¦

¦    +--------T---T---T------------+оплаченных ¦  произведенных  ¦

¦    ¦Договор ¦ИНН¦КПП¦Наименование¦страховыми ¦  затрат (25%)   ¦

¦    +--T-----+   ¦   ¦            ¦компаниями ¦     (руб.)      ¦

¦    ¦N ¦Дата ¦   ¦   ¦            ¦  (руб.)   ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦            ¦           ¦                 ¦

+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+

¦    ¦  ¦     ¦   ¦   ¦      Всего:¦           ¦                 ¦

L----+--+-----+---+---+------------+-----------+------------------

Руководитель ______________ _____________________________

               (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

                    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.