Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов, предназначенных для оплаты услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное (профилактическое) наблюдение детей за первые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (для оплаты услуг по медицинской помощи детским поликлиникам за вторые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения детей)

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _____________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

                              Реестр

            талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

------T------T-----T-------T--------T-----T-----T----T---------------------------------------T------¬

¦  N  ¦Серия,¦СНИЛС¦Ф.И.О.,¦Доку-   ¦Адрес¦Номер¦Но- ¦    Диспансерное (профилактическое)    ¦Стои- ¦

¦ п/п ¦номер,¦жен- ¦дата   ¦мент,   ¦места¦стра-¦мер,¦         наблюдение ребенка <*>        ¦мость ¦

¦     ¦дата  ¦щины ¦рожде- ¦удосто- ¦жи-  ¦хово-¦дата+------T----T------T------T-------T-----+талона¦

¦     ¦выдачи¦     ¦ния    ¦веряющий¦тель-¦го   ¦об- ¦Ф.И.О.¦дата¦дата  ¦дата  ¦дата   ¦стои-¦родо- ¦

¦     ¦родо- ¦     ¦женщины¦личность¦ства ¦поли-¦мен-¦ребен-¦рож-¦поста-¦начала¦оконча-¦мость¦вого  ¦

¦     ¦вого  ¦     ¦       ¦(серия, ¦     ¦са   ¦ной ¦ка    ¦де- ¦новки ¦наблю-¦ния    ¦услуг¦серти-¦

¦     ¦серти-¦     ¦       ¦номер,  ¦     ¦     ¦кар-¦      ¦ния ¦ребен-¦дения ¦наблю- ¦     ¦фиката¦

¦     ¦фиката¦     ¦       ¦дата вы-¦     ¦     ¦ты  ¦      ¦    ¦ка на ¦      ¦дения  ¦     ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦дачи)   ¦     ¦     ¦    ¦      ¦    ¦учет  ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+------+----+------+------+-------+-----+------+

¦  1  ¦  2   ¦  3  ¦  4    ¦   5    ¦  6  ¦  7  ¦ 8  ¦   9  ¦ 10 ¦  11  ¦  12  ¦  13   ¦  14 ¦  15  ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+------+----+------+------+-------+-----+------+

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦      ¦    ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+------+----+------+------+-------+-----+------+

¦ИТОГО¦  X   ¦  X  ¦  X    ¦   X    ¦  X  ¦  X  ¦ X  ¦   X  ¦ X  ¦  X   ¦  X   ¦   X   ¦  X  ¦      ¦

L-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+------+----+------+------+-------+-----+-------

____________________________ ________________________ ____________

   (подпись руководителя      (расшифровка подписи)      (дата

учреждения здравоохранения)                           составления)

    Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.