Реестр талонов родовых сертификатов
Приложение N 2 к Порядку и условиям оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 5
Наименование учреждения здравоохранения __________________________
Тип учреждения здравоохранения (государственное, муниципальное)
<1>
Адрес учреждения здравоохранения _________________________________
ОГРН ______________________________________________
Код региона (ЛУ) ________________________
РЕЕСТР
талонов родовых сертификатов, выданных за период
с _______________ по ___________________
----T------T---------T--------T---------T-----T--------T-------T------T-----------T--------T------T---------T-----T-----T------
N ¦Ф.И.О.¦Документ,¦Серия, ¦Стоимость¦СНИЛС¦Номер ¦Адрес ¦Номер ¦Полное чис-¦Полное ¦Период¦Серия, ¦Дата ¦Исход¦Пол,
п/п¦женщи-¦удостове-¦номер и ¦талона ¦ ¦страхо- ¦места ¦обмен-¦ло недель ¦число ¦наблю-¦номер и ¦родов¦родов¦вес,
¦ны ¦ряющий ¦дата вы-¦родового ¦ ¦вого по-¦житель-¦ной ¦беременно- ¦недель ¦дения ¦дата вы- ¦ <6> ¦(Код ¦рост
¦ ¦личность ¦дачи ро-¦сертифи- ¦ ¦лиса ¦ства ¦карты ¦сти на мо- ¦беремен-¦<4> ¦дачи ли- ¦ ¦по ¦ре-
¦ ¦ ¦дового ¦ката (та-¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦мент поста-¦ности на¦ ¦стка не- ¦ ¦МКБ- ¦бенка
¦ ¦ ¦сертифи-¦лон N 1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новки ¦момент ¦ ¦трудоспо-¦ ¦10) ¦<8>
¦ ¦ ¦ката ¦талон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦женщины на ¦выдачи ¦ ¦собности ¦ ¦<7> ¦
¦ ¦ ¦ ¦N 2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет <2> ¦родового¦ ¦по бере- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертифи-¦ ¦менности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ката <3>¦ ¦и родам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<5> ¦ ¦ ¦
----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16
----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------
--------------------------------
<1> Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.
<2> Графа заполняется только женскими консультациями.
<3> Графа заполняется только женскими консультациями.
<4> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.
<5> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<6> Графа заполняется только родильными домами.
<7> Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.
<8> Графа заполняется только родильными домами.
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Реестр»
- Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов, предназначенных для оплаты услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное (профилактическое) наблюдение детей за первые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (для оплаты услуг по медицинской помощи детским поликлиникам за вторые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения детей)
- Реестр таможенных деклараций, оформленных в соответствии с Приказом ГТК России от 26.03.2001 N 303
- Реестр товарно-транспортных накладных на принятое зерно с определением качества по среднесуточной пробе. Отраслевая форма N ЗПП-3
- Реестр транспортных средств (за исключением легковых автомобилей), используемых исключительно для целей соглашения о разделе продукции, и первичных учетных документов, подтверждающих фактическое использование транспортных средств
- Реестр требований кредиторов кредитной организации
- Реестр уведомлений
- Реестр удержаний из зарплаты сотрудников в погашение задолженности за проданные в кредит товары. Специализированная форма N 4-ТКр
- Реестр удостоверений государственных инспекторов Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
- Реестр утилизированных отходов в городском округе Электросталь Московской области
- Реестр участников расчетов целевого финансирования, имеющих недоимку по налогам и платежам в федеральный бюджет
- Реестр участника коллективно-долевого формирования