Список граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации (приложение к смете-заявке потребности в денежных средствах на оказание помощи в ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий. Форма N ФЧС-1)

Приложение N 1 к форме ФЧС-1

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________________

(руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

      (подпись, фамилия, и.о.)

"__" ______________ 200_ г.

М.П.

СПИСОК

граждан на получение единовременной материальной

помощи, пострадавших в результате

__________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

__________________________________________________________________

(республика, край, область, автономный округ,

автономная область, город, район, поселок, село)

----T-------T-----T----------T-----------------------T-----------¬

¦ N ¦Фами-  ¦Адрес¦Документ, ¦   Оказанная помощь    ¦Требуемая  ¦

¦п/п¦лия,   ¦мес- ¦удостове- ¦     (тыс. рублей)     ¦помощь из  ¦

¦   ¦имя,   ¦тожи-¦ряющий    +-----T----------T------+резервного ¦

¦   ¦отчест-¦тель-¦личность  ¦из   ¦из бюджета¦стра- ¦фонда Пра- ¦

¦   ¦во     ¦ства ¦(серия,   ¦мест-¦субъектов ¦ховые ¦вительства ¦

¦   ¦постра-¦     ¦номер, кем¦ного ¦Российской¦возме-¦Российской ¦

¦   ¦давшего¦     ¦и когда   ¦бюд- ¦Федерации ¦щения ¦Федерации  ¦

¦   ¦       ¦     ¦выдан)    ¦жета ¦          ¦      ¦(тыс. руб.)¦

+---+-------+-----+----------+-----+----------+------+-----------+

¦ 1 ¦   2   ¦  3  ¦          ¦  4  ¦    5     ¦   6  ¦     7     ¦

+---+-------+-----+----------+-----+----------+------+-----------+

L---+-------+-----+----------+-----+----------+------+------------

Руководитель органа        Руководитель органа  Начальник

исполнительной власти      управления по делам  паспортно-

(местного самоуправления)  ГОЧС                 визовой службы

_________________          _________________    _________________

 (город (район))            (город (район))      (город (район))

________________________   ___________________  __________________

(подпись, фамилия, и.о.)   (подпись, фамилия,   (подпись, фамилия,

                                  и.о.)                и.о.)

М.П.                       М.П.                 М.П.