Список инициативной группы по реализации обращений и правотворческой инициативы граждан г. Долгопрудного Московской области

СПИСОК

ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЫ

"_____________________________________"

Мы, нижеподписавшиеся, направляем на рассмотрение и принятия в Совет депутатов г. Долгопрудного/главе города Долгопрудного проект муниципального правового акта: "____________________________________"

----T--------------T-----------------T----------------T-------------T---------¬

¦N  ¦Фамилия, имя, ¦Год рождения (в  ¦Адрес места     ¦Серия и номер¦Подпись  ¦

¦п/п¦отчество члена¦возрасте 18 лет -¦жительства/места¦паспорта или ¦и дата ее¦

¦   ¦инициативной  ¦дополнительно    ¦работы, номер   ¦документа,   ¦внесения ¦

¦   ¦группы        ¦число и месяц    ¦контактного     ¦заменяющего  ¦         ¦

¦   ¦              ¦рождения)        ¦телефона        ¦паспорт      ¦         ¦

¦   ¦              ¦                 ¦(если есть)     ¦гражданина   ¦         ¦

+---+--------------+-----------------+----------------+-------------+---------+

¦   ¦              ¦                 ¦                ¦             ¦         ¦

+---+--------------+-----------------+----------------+-------------+---------+

¦   ¦              ¦                 ¦                ¦             ¦         ¦

+---+--------------+-----------------+----------------+-------------+---------+

¦   ¦              ¦                 ¦                ¦             ¦         ¦

L---+--------------+-----------------+----------------+-------------+----------

    Список инициативной группы удостоверяю:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

___________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

___________________________________________________________________________

его органа, адрес места жительства лица, места работы собиравшего  подписи,

___________________________________________________________________________

                  его подпись и дата ее внесения)