Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Список контактов с родителями детей, больных ВИЧ-инфекцией (список N 4)

Раздел документа: Образцы документов , Список

Список N 4 Заполняется на детей



1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей.



---------------------T-----------------T-------------------------¬
¦        Ф.И.О.      ¦Дата обследования¦        Результат        ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------+-----------------+-------------------------+
L--------------------+-----------------+--------------------------


2. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание  донорским
молоком) _________________________________________________________
3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи:
Да Нет
в период беременности _________________, в родах ________________,
новорожденному ___________________________________________________
Указать мероприятия ______________________________________________


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)
- Гомосексуальный контакт:
    - с потребителем наркотиков;
    - с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов;
- Гетеросексуальный контакт:
    - с потребителем наркотиков;
    - с бисексуалом;
    - с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов.
- Контакт при внутривенном введении наркотиков;
- Медицинский контакт;
    - Случай    заражения    при    исполнении    профессиональных
обязанностей;
- Реципиент  инфицированной  ВИЧ-крови,  биологических  жидкостей,
пересадка органов, тканей;
- Заражение детей от матерей во время беременности и родов;
- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании;
- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании;
- Другой, указать ________________________________________________
- Нет данных.
2. Указать вероятные сроки заражения _____________________________
3. Вероятный источник заражения __________________________________
4. Проведенные   мероприятия  по   предупреждению  распространения
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
Дата  проведения  дотестового консультирования лиц,  контактных  с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных  с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
Кто проводил консультирование ____________________________________
Дата заполнения "__" _________________ ____ г.
Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ___________
__________________________________________________________________


Примечание:

1. По окончании эпидрасследования наиболее вероятная причина заражения предоставляется в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.

2. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".



Источник документов раздела «Список»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Список

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»