Список контактов с родителями детей, больных ВИЧ-инфекцией (список N 4)
Раздел документа: Образцы документов , Список
Список N 4 Заполняется на детей
1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей.
---------------------T-----------------T-------------------------¬
¦ Ф.И.О. ¦Дата обследования¦ Результат ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------+-----------------+-------------------------+
L--------------------+-----------------+--------------------------
2. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским
молоком) _________________________________________________________
3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи:
Да Нет
в период беременности _________________, в родах ________________,
новорожденному ___________________________________________________
Указать мероприятия ______________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)
- Гомосексуальный контакт:
- с потребителем наркотиков;
- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов;
- Гетеросексуальный контакт:
- с потребителем наркотиков;
- с бисексуалом;
- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов.
- Контакт при внутривенном введении наркотиков;
- Медицинский контакт;
- Случай заражения при исполнении профессиональных
обязанностей;
- Реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей,
пересадка органов, тканей;
- Заражение детей от матерей во время беременности и родов;
- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании;
- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании;
- Другой, указать ________________________________________________
- Нет данных.
2. Указать вероятные сроки заражения _____________________________
3. Вероятный источник заражения __________________________________
4. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
Дата проведения дотестового консультирования лиц, контактных с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
Кто проводил консультирование ____________________________________
Дата заполнения "__" _________________ ____ г.
Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ___________
__________________________________________________________________
Примечание:
1. По окончании эпидрасследования наиболее вероятная причина заражения предоставляется в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
2. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".
Источник документов раздела «Список»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Список
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Список»
- Список кредиторов с расшифровкой задолженности (приложение к передаточному акту по договору о присоединении закрытого акционерного общества к закрытому акционерному обществу)
- Список крупнейших налогоплательщиков России
- Список лиц (документ всероссийской переписи населения)
- Список лиц из числа военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил, указанных в подпунктах "а" - "д" пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1, принимавших непосредственное участие в испытаниях ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ и в учениях с применением такого оружия, в ликвидации радиационных аварий на военных объектах, в сборке ядерных зарядов, а также в проведении и обеспечении работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ
- Список лиц, имеющих право подписи разовых пропусков для входа в здание Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству
- Список лиц, направляемых на профессиональную переподготовку муниципальных служащих городского поселения Сергиев Посад Сергиево-Посадского муниципального района Московской области
- Список лиц, направляемых на профессиональную переподготовку муниципальных служащих в муниципальном образовании "Городской округ Подольск" Московской области
- Список лиц, направляемых на повышение квалификации муниципальных служащих органов местного самоуправления сельского поселения Отрадненское Московской области
- Список лиц, направляемых на профессиональную переподготовку и на повышение квалификации муниципальных служащих в городском поселении Волоколамск Московской области
- Список лиц, направляемых на профессиональную переподготовку муниципальных служащих в сельском поселении Ильинское Красногорского муниципального района Московской области
- Список лиц, направляемых на профессиональную переподготовку (на повышение квалификации) муниципальных служащих в городском округе Ивантеевка Московской области
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»