Список награжденных юбилейной медалью "300 лет Российскому флоту" (по району, городу, округу, области, краю, республике)

                             СПИСОК

                 НАГРАЖДЕННЫХ ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛЬЮ

                  "300 ЛЕТ РОССИЙСКОМУ ФЛОТУ"

       ПО ________________________________________________

          (район, город, округ, область, край, республика)

------T---------------T----------------T-------------T-----------¬

¦ No. ¦    Фамилия,   ¦Домашний адрес, ¦ Документы,  ¦Дата       ¦

¦ п/п ¦ имя, отчество ¦    телефон     ¦на основании ¦вручения   ¦

¦     ¦               ¦                ¦   которых   ¦медали и   ¦

¦     ¦               ¦                ¦  внесен в   ¦номер      ¦

¦     ¦               ¦                ¦   список    ¦удостове-  ¦

¦     ¦               ¦                ¦             ¦рения      ¦

L-----+---------------+----------------+-------------+------------

          _____________________________________________

              (районный, городской военный комиссар)

    -------¬

    ¦Место ¦

    ¦печати¦                         ___________________________

    L-------                          (звание, подпись, Ф.И.О.)

    "__" ____________ 199_ г.

    Вручение    медали    награжденным    по    данному     списку

удостоверяется _____________________

                    (должность)

    -------¬

    ¦Место ¦

    ¦печати¦

    L-------                         ____________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)

     "__" ___________ 199_ г.