Список награжденных юбилейной медалью "50 лет победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.", вручение медалей которым производится органами исполнительной власти. Форма N 2

Форма N 2

     УТВЕРЖДАЮ

______________________________         ___________________________

(руководитель органа                       город, район, округ,

исполнительной власти, Ф.И.О.)          область, край, республика

М.П.

СПИСОК

НАГРАЖДЕННЫХ ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛЬЮ "50 ЛЕТ ПОБЕДЫ

В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ 1941 - 1945 ГГ."

ПО__________________________________________,

(наименование предприятия, учреждения,

организации)

ВРУЧЕНИЕ МЕДАЛЕЙ КОТОРЫМ ПРОИЗВОДИТСЯ ОРГАНАМИ

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ

----T---------------------T----------T---------------T-----------¬

¦   ¦                     ¦ Домашний ¦ Документ, на  ¦ Дата      ¦

¦ N ¦    Фамилия, имя,    ¦ адрес,   ¦ основании ко- ¦ вручения  ¦

¦п/п¦      отчество       ¦ телефон  ¦ торого внесен ¦ медали и  ¦

¦   ¦                     ¦          ¦ в список      ¦ N удостов.¦

L---+---------------------+----------+---------------+------------

               ____________________________________

               (должность руководителя организации)

М.П.

                                           _______________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

"______"________________199____ г.

    Вручение медали  награжденным по данному списку

удостоверяется ______________________

                  (должность)

М.П.

                                           _______________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

"______"________________199____ г.