Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь. Форма N 079/у

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 079/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

          на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 ___________________________________________ возраст _____________

 2. Домашний адрес _______________________________________________

 ____________________________________ телефон ____________________

 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________

    N поликлиники _____

 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,

    указать диагноз) _____________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,

    коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________

 _________________________________________________________________

 7. Физическое развитие __________________________________________

 8. Физкультурная группа _________________________________________

 9. Рекомендуемый режим __________________________________________

 "..." _____________ дата выдачи справки

                       Подпись врача школы

                       или детской поликлиники ___________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 079/у

              Заполняется врачом пионерского лагеря

 Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

 в пионерском лагере _____________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Контакт с инфекционными больными  _______________________________

 _________________________________________________________________

         Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

 Общее состояние _________________________________________________

 Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________

 Динамометрия ____________________________________________________

 Спирометрия _____________________________________________________

    Дата ____________________

                        Подпись врача

                        пионерского лагеря _______________________

 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.