Справка руководителя органа Федеральной службы безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном в случае гибели (смерти) в период прохождения военной службы (военных сборов); гибели (смерти) застрахованного, наступившей до истечения одного года после увольнения с военной службы (окончания военных сборов)

                                                      Приложение 2

Штамп органа федеральной                              к Инструкции

службы безопасности                      (подп. "а" и "б" п. 3.2),

                                  утвержденной Приказом ФСБ России

                                      от 15 февраля 1999 г. No. 57

                                               В адрес Страховщика

                             СПРАВКА

         ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

                   И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ

    Сообщается, что _____________________________________________,

                      (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную  службу  (военные сборы) в органах федеральной

службы безопасности с _______________________,

                        (число, месяц, год)

погиб (умер) __ _______________ г.  вследствие  увечья   (ранения,

травмы, контузии), заболевания __________________________________,

                                   (указывается вид и характер)

полученных в  период  прохождения военной службы (военных сборов),

при обстоятельствах: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Оклады денежного содержания ___________________ составляли:

                               (фамилия, инициалы)

    а) оклад по штатной воинской должности _______________________

                                            (цифрами и прописью)

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                    (цифрами и прописью)

    б) оклад по воинскому званию ________________________________.

                                         (цифрами и прописью)

2. В  личном  деле  или  иных  учетно   -   послужных   документах

________________________ значатся члены семьи:

  (фамилия, инициалы)

    Супруга (супруг): ___________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

    проживающая (проживающий): __________________________________;

                                   (точный почтовый адрес)

    дети: _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

    проживающие _________________________________________________;

                           (точный почтовый адрес)

    мать: _______________________________________________________,

    проживающая _________________________________________________;

                           (точный почтовый адрес)

    отец: _______________________________________________________,

    проживающий _________________________________________________.

                           (точный почтовый адрес)

    Справка направлена  для  решения  вопроса  о выплате страховой

суммы в соответствии  с  Федеральным законом от 28.03.98 No. 52-ФЗ

"Об обязательном  государственном  страховании   жизни  и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,   сотрудников   учреждений   и   органов   уголовно   -

исполнительной   системы,   и   сотрудников   федеральных  органов

налоговой полиции".

Руководитель органа федеральной

службы безопасности

_______________________________      _________ ___________________

      (воинское звание)              (подпись) (фамилия, инициалы)

Начальник финансового органа

_______________________________      _________ ___________________

      (воинское звание)              (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

    Примечание. В  случае  отсутствия родителей указываются другие

выгодоприобретатели  в  соответствии  с   пунктом   4   статьи   2

Федерального закона от 28.03.98 No. 52-ФЗ.