Сведения о контролере (руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля) соискателя лицензии на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами или на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов

                                 Сведения

                        о контролере (руководителе

                     и сотрудниках службы внутреннего

              контроля) соискателя лицензии на осуществление

            деятельности по управлению инвестиционными фондами,

           паевыми инвестиционными фондами и негосударственными

           пенсионными фондами или на осуществление деятельности

              специализированного депозитария инвестиционных

                   фондов, паевых инвестиционных фондов

                  и негосударственных пенсионных фондов

"__" _____________

(дата составления)

___________________________________________________________________________

                 (полное наименование соискателя лицензии)

-----T---------------------------------T----------------------------------¬

¦ 1. ¦Фамилия, имя и (если имеется)    ¦(указываются в соответствии с     ¦

¦    ¦отчество                         ¦документом, удостоверяющим        ¦

¦    ¦                                 ¦личность, а также если указанный  ¦

¦    ¦                                 ¦документ составлен на иностранном ¦

¦    ¦                                 ¦языке, на русском языке)          ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 2. ¦Дата и место рождения            ¦                                  ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 3. ¦Пол                              ¦                                  ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 4. ¦Гражданство (подданство) либо    ¦                                  ¦

¦    ¦указание на его отсутствие       ¦                                  ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 5. ¦Наименование и реквизиты         ¦(указываются наименование         ¦

¦    ¦документа, удостоверяющего       ¦документа, дата его выдачи,       ¦

¦    ¦личность                         ¦наименование органа, выдавшего    ¦

¦    ¦                                 ¦документ, и (если имеется) дата   ¦

¦    ¦                                 ¦истечения срока действия          ¦

¦    ¦                                 ¦документа)                        ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 6. ¦Адрес постоянного места          ¦                                  ¦

¦    ¦жительства или преимущественного ¦                                  ¦

¦    ¦пребывания                       ¦                                  ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 7. ¦Сведения о всех управляющих      ¦(указываются полное наименование, ¦

¦    ¦компаниях, специализированных    ¦организационно-правовая форма,    ¦

¦    ¦депозитариях, акционерных        ¦место нахождения, сведения о      ¦

¦    ¦инвестиционных фондах,           ¦лицензии на осуществление         ¦

¦    ¦профессиональных участниках рынка¦деятельности финансовой           ¦

¦    ¦ценных бумаг, кредитных          ¦организации (наименование         ¦

¦    ¦организациях, страховых          ¦лицензируемого вида деятельности, ¦

¦    ¦организациях, негосударственных  ¦номер и дата предоставления       ¦

¦    ¦пенсионных фондах (далее -       ¦(выдачи) лицензии, наименование   ¦

¦    ¦финансовая организация), в       ¦органа, выдавшего лицензию, дата  ¦

¦    ¦которых физическое лицо          ¦окончания срока действия лицензии ¦

¦    ¦осуществляет функции единоличного¦или указание на бессрочный        ¦

¦    ¦исполнительного органа, или      ¦характер лицензии), наименование  ¦

¦    ¦является членом коллегиального   ¦должности, которую занимает или   ¦

¦    ¦исполнительного органа по        ¦занимало физическое лицо, срок ее ¦

¦    ¦состоянию на дату представления  ¦занятия)                          ¦

¦    ¦настоящих Сведений, либо         ¦                                  ¦

¦    ¦осуществляло указанные функции,  ¦                                  ¦

¦    ¦или являлось членом указанного   ¦                                  ¦

¦    ¦органа в течение последних 5 лет,¦                                  ¦

¦    ¦предшествующих дате составления  ¦                                  ¦

¦    ¦настоящих Сведений               ¦                                  ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 8. ¦Сведения о фактах аннулирования  ¦(указываются сведения,            ¦

¦    ¦за последние 3 года,             ¦предусмотренные пунктом 7         ¦

¦    ¦предшествующие дате составления  ¦настоящих Сведений, о финансовой  ¦

¦    ¦настоящих Сведений, лицензии у   ¦организации, у которой была       ¦

¦    ¦финансовых организаций, в которых¦аннулирована лицензия, а также    ¦

¦    ¦лицо осуществляет (осуществляло) ¦дата аннулирования лицензии,      ¦

¦    ¦функции единоличного             ¦основание ее аннулирования, дата  ¦

¦    ¦исполнительного органа или       ¦совершения нарушения, за которое  ¦

¦    ¦является (являлось) членом       ¦аннулирована лицензия; в случае   ¦

¦    ¦коллегиального исполнительного   ¦отсутствия фактов аннулирования   ¦

¦    ¦органа                           ¦лицензии указывается на это       ¦

¦    ¦                                 ¦обстоятельство)                   ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦ 9. ¦Сведения об истечении срока, в   ¦(в случае если на дату составления¦

¦    ¦течение которого физическое лицо ¦настоящих Сведений не истек срок, ¦

¦    ¦считается подвергнутым           ¦в течение которого физическое лицо¦

¦    ¦административному наказанию в    ¦считается подвергнутым            ¦

¦    ¦виде дисквалификации             ¦административному наказанию в виде¦

¦    ¦                                 ¦дисквалификации, указываются:     ¦

¦    ¦                                 ¦должность, фамилия, имя, отчество ¦

¦    ¦                                 ¦судьи, назначившего               ¦

¦    ¦                                 ¦административное наказание в виде ¦

¦    ¦                                 ¦дисквалификации, дата и место     ¦

¦    ¦                                 ¦рассмотрения дела об              ¦

¦    ¦                                 ¦административном правонарушении,  ¦

¦    ¦                                 ¦статья Кодекса Российской         ¦

¦    ¦                                 ¦Федерации об административных     ¦

¦    ¦                                 ¦правонарушениях или закона        ¦

¦    ¦                                 ¦субъекта Российской Федерации,    ¦

¦    ¦                                 ¦предусматривающая административную¦

¦    ¦                                 ¦ответственность за совершение     ¦

¦    ¦                                 ¦административного правонарушения, ¦

¦    ¦                                 ¦срок, на который установлена      ¦

¦    ¦                                 ¦дисквалификация; в противном      ¦

¦    ¦                                 ¦случае указывается на то, что     ¦

¦    ¦                                 ¦физическое лицо не является       ¦

¦    ¦                                 ¦подвергнутым административному    ¦

¦    ¦                                 ¦наказанию в виде дисквалификации) ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦10. ¦Сведения о судимости за          ¦(указываются дата и место         ¦

¦    ¦умышленные преступления          ¦постановления приговора,          ¦

¦    ¦                                 ¦содержащего решение о признании   ¦

¦    ¦                                 ¦лица виновным в совершении        ¦

¦    ¦                                 ¦умышленного преступления,         ¦

¦    ¦                                 ¦наименование суда, постановившего ¦

¦    ¦                                 ¦приговор, пункт, часть и статья   ¦

¦    ¦                                 ¦Уголовного кодекса Российской     ¦

¦    ¦                                 ¦Федерации, предусматривающие      ¦

¦    ¦                                 ¦ответственность за умышленное     ¦

¦    ¦                                 ¦преступление, в совершении        ¦

¦    ¦                                 ¦которого лицо признано виновным; в¦

¦    ¦                                 ¦случае отсутствия судимости       ¦

¦    ¦                                 ¦указывается на это обстоятельство)¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦11. ¦Сведения о высшем                ¦(указываются наименование высшего ¦

¦    ¦профессиональном образовании     ¦учебного заведения, год окончания ¦

¦    ¦                                 ¦высшего учебного заведения,       ¦

¦    ¦                                 ¦специальность и квалификация в    ¦

¦    ¦                                 ¦соответствии с документом,        ¦

¦    ¦                                 ¦подтверждающим окончание высшего  ¦

¦    ¦                                 ¦учебного заведения)               ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦12. ¦Сведения о соответствии          ¦(указываются дата и номер решения ¦

¦    ¦установленным федеральным органом¦о присвоении квалификации и выдаче¦

¦    ¦исполнительной власти по рынку   ¦квалификационного аттестата и     ¦

¦    ¦ценных бумаг требованиям к       ¦название органа (организации),    ¦

¦    ¦квалификации                     ¦принявшего такое решение,         ¦

¦    ¦                                 ¦наименование специализации в      ¦

¦    ¦                                 ¦области финансового рынка, серия и¦

¦    ¦                                 ¦номер бланка квалификационного    ¦

¦    ¦                                 ¦аттестата)                        ¦

+----+---------------------------------+----------------------------------+

¦13. ¦Сведения о соответствии лица,    ¦(указывается срок работы в        ¦

¦    ¦осуществляющего функции          ¦должности руководителя отдела или ¦

¦    ¦единоличного исполнительного     ¦иного структурного подразделения  ¦

¦    ¦органа, установленным федеральным¦организации, осуществляющей       ¦

¦    ¦органом исполнительной власти по ¦деятельность на финансовом рынке, ¦

¦    ¦рынку ценных бумаг требованиям к ¦саморегулируемой организации,     ¦

¦    ¦профессиональному опыту          ¦объединяющей организации,         ¦

¦    ¦                                 ¦осуществляющие деятельность на    ¦

¦    ¦                                 ¦рынке ценных бумаг и коллективных ¦

¦    ¦                                 ¦инвестиций, Федеральной комиссии  ¦

¦    ¦                                 ¦по рынку ценных бумаг, Федеральной¦

¦    ¦                                 ¦службы по финансовым рынкам, их   ¦

¦    ¦                                 ¦территориальных органов,          ¦

¦    ¦                                 ¦Министерства финансов Российской  ¦

¦    ¦                                 ¦Федерации, финансовых органов     ¦

¦    ¦                                 ¦субъектов Российской Федерации,   ¦

¦    ¦                                 ¦Центрального банка Российской     ¦

¦    ¦                                 ¦Федерации, в должностные          ¦

¦    ¦                                 ¦обязанности которого входило      ¦

¦    ¦                                 ¦принятие (подготовка) решений по  ¦

¦    ¦                                 ¦вопросам, непосредственно         ¦

¦    ¦                                 ¦связанным со специализацией в     ¦

¦    ¦                                 ¦области финансового рынка)        ¦

L----+---------------------------------+-----------------------------------

    Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии              Личная подпись         Расшифровка подписи

  М.П.