Сведения о заболевших корью в разных возрастных группах
Раздел документа: Образцы документов , Сведения
Приложение N 5 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание от 21.03.2003 г. N 117
СВЕДЕНИЯ
О ЗАБОЛЕВШИХ КОРЬЮ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ <*>
в ____________________________ в ____ году в ____ месяце
субъект Российской Федерации
--------------------------------
<*> Заполняется раз в месяц (абс.)
---------------T------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведении о ¦ Возраст ¦
¦ заболевших +----T----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-----T-----+
¦ ¦до 6¦6-12¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦20¦25¦30¦40¦50 и ¦Всего¦
¦ ¦мес.¦мес.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦- ¦- ¦- ¦- ¦стар-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦19¦24¦29¦39¦49¦ше ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Непривит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Вакцинирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Ревакцинирован¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Болел корью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неизвестен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Число заболев-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ших корью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подтверждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Из них число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подтвержденных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦случаев кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпитализиро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Число умерших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+------
Подпись ответственного лица _________________
Источник документов раздела «Сведения»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Сведения
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Сведения»
- Сведения о заболеваниях активным туберкулезом. Форма N 8
- Сведения о задолженности по доходам, администрируемым Федеральной налоговой службой по субъекту Российской Федерации
- Сведения о задолженности по платежам в федеральный бюджет. Форма N 1-БФ(ГР)/1
- Сведения о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Форма N 2-расчеты
- Сведения о заказчике и исполнителе работ по выполнению озеленительных работ. Форма N 1.3
- Сведения о заключении договора на проведение ежегодной аудиторской проверки кредитной организации, банковской (консолидированной) группы
- Сведения о заключенных крупных сделках (по обычной хозяйственной деятельности) ФГУП. Форма N 8 (рекомендуемая)
- Сведения о заключенных Управлением Федерального казначейства субъекта Российской Федерации государственных контрактах
- Сведения о заключении работодателем трудовых договоров или гражданско-правовых договоров на выполнение работ (оказание услуг) с иностранными гражданами, прибывшими в Российскую Федерацию для осуществления трудовой деятельности в порядке, требующем получения визы
- Сведения о заключении работодателем трудовых договоров или гражданско-правовых договоров на выполнение работ (оказание услуг) с иностранными гражданами, прибывшими в Российскую Федерацию для осуществления трудовой деятельности в порядке, требующем получения визы (пример заполнения)
- Сведения о закрытии счетов, открытых в кредитных организациях для учета операций со средствами, поступающими во временное распоряжение федеральных учреждений
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»