Сведения об учете актовых записей о регистрации смерти граждан Российской Федерации

                            СВЕДЕНИЯ

              об учете актовых записей о регистрации

           смерти граждан Российской Федерации в период

           с _______________ по ______________ 200_ года

    на территории ________________________________________

                    (наименование муниципального района,

                     городского округа, внутригородской

                  территории города федерального значения,

                     субъекта Российской Федерации <1>)

----T--------T-----T-----T---T-----T---------T-----T-------T-------T-----------T-----¬

¦ N ¦Фамилия,¦Дата ¦Место¦Пол¦Граж-¦Адрес жи-¦Дата ¦ Номер ¦ Дата  ¦Наимено-   ¦При- ¦

¦п/п¦  имя,  ¦рож- ¦рож- ¦   ¦дан- ¦тельст-  ¦смер-¦актовой¦актовой¦вание тер- ¦меча-¦

¦   ¦отчество¦дения¦дения¦   ¦ство ¦ва <2>   ¦ти   ¦записи ¦записи ¦ритории <3>¦ние  ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦ 1 ¦   2    ¦  3  ¦  4  ¦ 5 ¦  6  ¦    7    ¦  8  ¦   9   ¦  10   ¦    11     ¦ 12  ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦     ¦   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦       ¦           ¦     ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦     ¦   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦       ¦           ¦     ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦     ¦   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦       ¦           ¦     ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦     ¦   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦       ¦           ¦     ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦     ¦   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦       ¦           ¦     ¦

+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦     ¦   ¦     ¦         ¦     ¦       ¦       ¦           ¦     ¦

L---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+------

Ответственный за обеспечение

функционирования Государственной системы

регистрации (учета) избирателей

на территории <4> ______________________  _________  _____________

                  (наименование субъекта  (подпись) (фамилия, имя,

                   Российской Федерации)               отчество)

Системный администратор

комплекса средств автоматизации комиссии _________  ______________

                                         (подпись)  (фамилия, имя,

                                                       отчество)

--------------------------------

<1> В случае передачи сведений с КСА ТИК указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, с КСА ИКС РФ - субъект Российской Федерации.

<2> Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

<3> Указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации, на территории которых зарегистрирован факт смерти гражданина.

<4> В случае передачи сведений с КСА ТИК реквизит не заполняется.