Сведения об учреждении культурно-досугового типа. Форма N 7-НК

    --------------------------------------------------------¬

    ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

    L--------------------------------------------------------

    --------------------------------------------------------¬

    ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦

    L--------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦   Нарушение порядка представления статистической информации,   ¦

¦ а равно представление недостоверной статистической информации  ¦

¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса   ¦

¦    Российской Федерации об административных правонарушениях    ¦

¦  от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦

¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦

L-----------------------------------------------------------------

        -------------------------------------------------¬

        ¦СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ КУЛЬТУРНО-ДОСУГОВОГО ТИПА¦

        ¦                   за ____ год                  ¦

        L-------------------------------------------------

----------------------------T---------¬       -------------¬

¦       Представляют:       ¦Сроки    ¦       ¦Форма N 7-НК¦

¦                           ¦представ-¦       L-------------

¦                           ¦ления    ¦

+---------------------------+---------+         Утверждена

¦1. Учреждения культурно-до-¦10 января¦       Постановлением

¦сугового типа,  находящиеся¦         ¦          Росстата

¦в ведении органа культуры и¦         ¦     от 11.07.2005 N 43

¦муниципальные:             ¦         ¦

¦  - учредителю (учредите-  ¦         ¦         --------¬

¦    лям);                  ¦         ¦         ¦Годовая¦

¦  - районному, городскому, ¦         ¦         L--------

¦    окружному органу управ-¦         ¦

¦    ления культуры         ¦         ¦

¦Районный, городской, окруж-¦20 января¦

¦ной    орган     управления¦         ¦

¦культуры:                  ¦         ¦

¦- органу управления культу-¦         ¦

¦  ры субъекта Российской   ¦         ¦

¦  Федерации                ¦         ¦

¦Орган управления культуры  ¦25 февра-¦

¦субъекта Российской Федера-¦ля       ¦

¦ции:                       ¦         ¦

¦- Роскультуре;             ¦         ¦

¦- территориальному органу  ¦         ¦

¦  Росстата в субъекте Рос- ¦         ¦

¦  сийской Федерации по ус- ¦         ¦

¦  тановленному им адресу   ¦         ¦

¦  (включая районный разрез)¦         ¦

¦2. Учреждения культурно-до-¦10 января¦

¦сугового типа других ве-   ¦         ¦

¦домств и организаций:      ¦         ¦

¦- учредителю (учредителям);¦         ¦

¦- территориальному органу  ¦         ¦

¦  Росстата в субъекте Рос- ¦         ¦

¦  сийской Федерации по ус- ¦         ¦

¦  тановленному им адресу   ¦         ¦

¦Территориальный орган Рос- ¦20 февра-¦

¦стата в субъекте Российской¦ля       ¦

¦Федерации:                 ¦         ¦

¦  - ГМЦ Росстата;          ¦         ¦

¦  - органу управления куль-¦         ¦

¦туры субъекта Российской   ¦         ¦

¦Федерации                  ¦         ¦

¦3. Роскультура:            ¦15 мая   ¦

¦  - Росстату               ¦         ¦

L---------------------------+----------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _________________________________________________¦

+---------T------------------------------------------------------+

¦Код формы¦                         Код                          ¦

¦ по ОКУД +-------T-----T------T----------T---------T------T-----+

¦         ¦отчиты-¦вида ¦терри-¦министер- ¦организа-¦формы ¦     ¦

¦         ¦вающей-¦дея- ¦тории ¦ства (ве- ¦ционно-  ¦соб-  ¦     ¦

¦         ¦ся ор- ¦тель-¦по    ¦домства), ¦правовой ¦ствен-¦     ¦

¦         ¦ганиза-¦ности¦ОКАТО ¦органа    ¦формы по ¦ности ¦     ¦

¦         ¦ции по ¦по   ¦      ¦управления¦ОКОПФ    ¦по    ¦     ¦

¦         ¦ОКПО   ¦ОКВЭД¦      ¦по ОКОГУ  ¦         ¦ОКФС  ¦     ¦

+---------+-------+-----+------+----------+---------+------+-----+

¦    1    ¦   2   ¦  3  ¦  4   ¦    5     ¦    6    ¦  7   ¦  8  ¦

+---------+-------+-----+------+----------+---------+------+-----+

¦ 0609522 ¦       ¦     ¦      ¦          ¦         ¦      ¦     ¦

L---------+-------+-----+------+----------+---------+------+------

Наименование учредителя __________________________________________

                 I. Материально-техническая база

                              Коды по ОКЕИ: квадратный метр - 055,

                                        единица - 642, место - 698

------T----T--------------T---------------------T------------------------------------T------T-----T-----¬

¦N    ¦Чис-¦Характеристика¦   Число помещений   ¦     Из общего числа помещений      ¦Число ¦Число¦Нали-¦

¦стро-¦ло  ¦    зданий    ¦                     ¦                                    ¦кино- ¦пер- ¦чие  ¦

¦ки   ¦зда-+-------T------+----T----------------+-----T-----T-----T-----T------T-----+видео-¦со-  ¦до-  ¦

¦     ¦ний ¦требует¦в опе-¦все-¦     из них     ¦число¦число¦число¦пло- ¦число ¦пло- ¦уста- ¦наль-¦ступа¦

¦     ¦    ¦капи-  ¦ратив-¦го  +-----T----T-----+зри- ¦мест ¦досу-¦щадь,¦поме- ¦щадь,¦новок,¦ных  ¦в Ин-¦

¦     ¦    ¦тально-¦ном   ¦    ¦тре- ¦ава-¦арен-¦тель-¦в    ¦говых¦зани-¦щений ¦зани-¦единиц¦ком- ¦тер- ¦

¦     ¦    ¦го ре- ¦управ-¦    ¦бую- ¦рий-¦до-  ¦ных  ¦зри- ¦поме-¦мае- ¦для   ¦мае- ¦      ¦пью- ¦нет  ¦

¦     ¦    ¦монта -¦лении ¦    ¦щих  ¦ных ¦ван- ¦за-  ¦тель-¦ще-  ¦мая  ¦музей-¦мая  ¦      ¦теров¦(да -¦

¦     ¦    ¦1, ава-¦- 1,  ¦    ¦капи-¦    ¦ных  ¦лов, ¦ных  ¦ний, ¦ими, ¦ной и ¦ими, ¦      ¦     ¦1)   ¦

¦     ¦    ¦рийное ¦арен- ¦    ¦таль-¦    ¦     ¦еди- ¦за-  ¦еди- ¦кв. м¦библи-¦кв. м¦      ¦     ¦     ¦

¦     ¦    ¦- 2    ¦дован-¦    ¦ного ¦    ¦     ¦ниц  ¦лах, ¦ниц  ¦     ¦отеч- ¦     ¦      ¦     ¦     ¦

¦     ¦    ¦       ¦ное - ¦    ¦ре-  ¦    ¦     ¦     ¦еди- ¦     ¦     ¦ной   ¦     ¦      ¦     ¦     ¦

¦     ¦    ¦       ¦2     ¦    ¦монта¦    ¦     ¦     ¦ниц  ¦     ¦     ¦рабо- ¦     ¦      ¦     ¦     ¦

¦     ¦    ¦       ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦ты,   ¦     ¦      ¦     ¦     ¦

¦     ¦    ¦       ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦единиц¦     ¦      ¦     ¦     ¦

+-----+----+-------+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+-----+-----+

¦  1  ¦ 2  ¦   3   ¦  4   ¦ 5  ¦  6  ¦ 7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦  13  ¦ 14  ¦  15  ¦ 16  ¦ 17  ¦

+-----+----+-------+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+-----+-----+

¦ 01  ¦    ¦       ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦

L-----+----+-------+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+-----+------

               II. Культурно-досуговые формирования

                                      Коды по ОКЕИ: единица - 642,

                                                     человек - 792

---------------T-----T------------T--------------T----------------------------------------------------------¬

¦              ¦N    ¦   Число    ¦Из общего чис-¦            В том числе коллективов (из гр. 5)            ¦

¦              ¦стро-¦формирований¦ла - клубные  ¦                                                          ¦

¦              ¦ки   ¦            ¦формирования  ¦                                                          ¦

¦              ¦     ¦            ¦самодеятельно-¦                                                          ¦

¦              ¦     ¦            ¦го народного  ¦                                                          ¦

¦              ¦     ¦            ¦творчества    ¦                                                          ¦

¦              ¦     +----T-------+-----T--------+---T----T-----T-------T-----T------T------T----T-----T----+

¦              ¦     ¦все-¦из них ¦всего¦из них  ¦хо-¦хо- ¦теат-¦оркест-¦духо-¦фольк-¦изо-  ¦на- ¦кино-¦про-¦

¦              ¦     ¦го  ¦для де-¦     ¦для де- ¦ро-¦рео-¦раль-¦ров на-¦вых  ¦лорных¦брази-¦род-¦фото-¦чие ¦

¦              ¦     ¦    ¦тей до ¦     ¦тей до  ¦вых¦гра-¦ных  ¦родных ¦ин-  ¦      ¦тель- ¦ных ¦люби-¦    ¦

¦              ¦     ¦    ¦14 лет ¦     ¦14 лет  ¦   ¦фи- ¦     ¦инстру-¦стру-¦      ¦ного  ¦про-¦телей¦    ¦

¦              ¦     ¦    ¦включи-¦     ¦включи- ¦   ¦че- ¦     ¦ментов ¦мен- ¦      ¦искус-¦мыс-¦     ¦    ¦

¦              ¦     ¦    ¦тельно ¦     ¦тельно  ¦   ¦ских¦     ¦       ¦тов  ¦      ¦ства  ¦лов ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+----+-------+-----+--------+---+----+-----+-------+-----+------+------+----+-----+----+

¦       1      ¦  2  ¦ 3  ¦   4   ¦  5  ¦   6    ¦ 7 ¦ 8  ¦  9  ¦  10   ¦ 11  ¦  12  ¦  13  ¦ 14 ¦ 15  ¦ 16 ¦

+--------------+-----+----+-------+-----+--------+---+----+-----+-------+-----+------+------+----+-----+----+

¦Всего, единиц ¦  02 ¦    ¦       ¦     ¦        ¦   ¦    ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦    ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+----+-------+-----+--------+---+----+-----+-------+-----+------+------+----+-----+----+

¦В них участни-¦     ¦    ¦       ¦     ¦        ¦   ¦    ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦    ¦     ¦    ¦

¦ков, человек  ¦  03 ¦    ¦       ¦     ¦        ¦   ¦    ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦    ¦     ¦    ¦

L--------------+-----+----+-------+-----+--------+---+----+-----+-------+-----+------+------+----+-----+-----

               III. Культурно-досуговая деятельность

                                      Коды по ОКЕИ: единица - 642,

                                                     человек - 792

-----------------T-----T-------------T-------------T-------------¬

¦                ¦N    ¦ Культурно-  ¦  Из общего  ¦  Из общего  ¦

¦                ¦стро-¦  досуговые  ¦    числа    ¦числа платных¦

¦                ¦ки   ¦ мероприятия ¦ мероприятий ¦ мероприятий ¦

¦                ¦     ¦             ¦   (гр. 3) - ¦  (гр. 5) -  ¦

¦                ¦     ¦             ¦ на платной  ¦    кино-,   ¦

¦                ¦     ¦             ¦   основе    ¦ видеосеансы ¦

¦                ¦     +-----T-------+-----T-------+-----T-------+

¦                ¦     ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦

¦                ¦     ¦     ¦для де-¦     ¦для де-¦     ¦для де-¦

¦                ¦     ¦     ¦тей до ¦     ¦тей до ¦     ¦тей до ¦

¦                ¦     ¦     ¦14 лет ¦     ¦14 лет ¦     ¦14 лет ¦

¦                ¦     ¦     ¦включи-¦     ¦включи-¦     ¦включи-¦

¦                ¦     ¦     ¦тельно ¦     ¦тельно ¦     ¦тельно ¦

+----------------+-----+-----+-------+-----+-------+-----+-------+

¦       1        ¦  2  ¦  3  ¦   4   ¦  5  ¦   6   ¦  7  ¦   8   ¦

+----------------+-----+-----+-------+-----+-------+-----+-------+

¦Число меропри-  ¦     ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦ятий, единиц    ¦  04 ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+----------------+-----+-----+-------+-----+-------+-----+-------+

¦Число посетите- ¦     ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦лей, человек    ¦  05 ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

L----------------+-----+-----+-------+-----+-------+-----+--------

                   IV. Библиотечная деятельность

                                Коды по ОКЕИ: тысяча единиц - 643,

                                                     человек - 792

------T-----T-----T-----T-------T------------------T-------T-----¬

¦N    ¦Число¦Из   ¦Число¦Состоит¦    В том числе   ¦Выдано ¦Из   ¦

¦стро-¦поль-¦них  ¦посе-¦экзем- +----T-------T-----+экзем- ¦них  ¦

¦ки   ¦зова-¦до 14¦щений¦пляров ¦пе- ¦видео-,¦на   ¦пляров ¦детям¦

¦     ¦телей¦лет  ¦за   ¦на ко- ¦чат-¦аудио- ¦элек-¦за год,¦до 14¦

¦     ¦на   ¦вклю-¦год, ¦нец от-¦ные ¦мате-  ¦трон-¦тыс.   ¦лет  ¦

¦     ¦конец¦чи-  ¦чело-¦четного¦до- ¦риалы  ¦ных  ¦экзем- ¦вклю-¦

¦     ¦года,¦тель-¦век  ¦года,  ¦ку- ¦       ¦носи-¦пляров ¦чи-  ¦

¦     ¦чело-¦но   ¦     ¦тыс.   ¦мен-¦       ¦телях¦(с точ-¦тель-¦

¦     ¦век  ¦     ¦     ¦экзем- ¦ты  ¦       ¦     ¦ностью ¦но   ¦

¦     ¦     ¦     ¦     ¦пляров ¦    ¦       ¦     ¦до 0,1)¦     ¦

¦     ¦     ¦     ¦     ¦(с точ-¦    ¦       ¦     ¦       ¦     ¦

¦     ¦     ¦     ¦     ¦ностью ¦    ¦       ¦     ¦       ¦     ¦

¦     ¦     ¦     ¦     ¦до 0,1)¦    ¦       ¦     ¦       ¦     ¦

+-----+-----+-----+-----+-------+----+-------+-----+-------+-----+

¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦   5   ¦ 6  ¦   7   ¦  8  ¦   9   ¦ 10  ¦

+-----+-----+-----+-----+-------+----+-------+-----+-------+-----+

¦ 06  ¦     ¦     ¦     ¦       ¦    ¦       ¦     ¦       ¦     ¦

L-----+-----+-----+-----+-------+----+-------+-----+-------+------

             V. Фонды музеев и музейная деятельность

                                      Коды по ОКЕИ: единица - 642,

                                                     человек - 792

-------T--------T------------------------T---------T-------------¬

¦  N   ¦ Фонды  ¦      В том числе       ¦  Число  ¦   Из них    ¦

¦строки¦ музея, +---------T-------T------+посещений¦ школьниками,¦

¦      ¦ единиц ¦живопись,¦предме-¦прочие¦ за год, ¦  учащимися  ¦

¦      ¦ (сумма ¦графика, ¦ты быта¦      ¦ человек ¦и студентами ¦

¦      ¦  граф  ¦скульпту-¦и этно-¦      ¦         ¦             ¦

¦      ¦3, 4, 5)¦ра       ¦графии ¦      ¦         ¦             ¦

+------+--------+---------+-------+------+---------+-------------+

¦  1   ¦    2   ¦    3    ¦   4   ¦  5   ¦    6    ¦      7      ¦

+------+--------+---------+-------+------+---------+-------------+

¦  07  ¦        ¦         ¦       ¦      ¦         ¦             ¦

L------+--------+---------+-------+------+---------+--------------

         VI. Персонал учреждения культурно-досугового типа

                         (на конец года)

                                        Код по ОКЕИ: человек - 792

-------T-------T------T----------T---------------T---------------¬

¦  N   ¦Числен-¦Из них¦Из общего ¦ Из них имеют  ¦Из числа штат- ¦

¦строки¦ность  ¦штат- ¦числа (гр.¦  образование  ¦ных работников ¦

¦      ¦работ- ¦ных   ¦2) - спе- ¦               ¦имеют стаж     ¦

¦      ¦ников -¦      ¦циалисты  +-------T-------+----T----T-----+

¦      ¦всего, ¦      ¦культурно-¦высшее ¦среднее¦от 3¦от 6¦свыше¦

¦      ¦человек¦      ¦досуговой ¦       ¦специ- ¦до 6¦ до ¦ 10  ¦

¦      ¦       ¦      ¦деятельно-¦       ¦альное ¦лет ¦ 10 ¦ лет ¦

¦      ¦       ¦      ¦сти <*>   ¦       ¦       ¦    ¦лет ¦     ¦

+------+-------+------+----------+-------+-------+----+----+-----+

¦  1   ¦   2   ¦  3   ¦     4    ¦   5   ¦   6   ¦  7 ¦  8 ¦  9  ¦

+------+-------+------+----------+-------+-------+----+----+-----+

¦  08  ¦       ¦      ¦          ¦       ¦       ¦    ¦    ¦     ¦

L------+-------+------+----------+-------+-------+----+----+------

    --------------------------------

    <*>   Для   учреждений,   ведущих  библиотечную  или  музейную

деятельность, включаются специалисты соответствующих профилей.

       VII. Поступление и использование финансовых средств,

                           тыс. рублей

                                  Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

------T------T---------------------------------------------------------------------------------¬

¦N    ¦Посту-¦                           Из общей суммы поступлений                            ¦

¦стро-¦пило  +---------------------------------------------------T-----T-----------------T-----+

¦ки   ¦за    ¦              бюджетное финансирование             ¦от   ¦     из них      ¦от   ¦

¦     ¦год,  +-----T---------------------------------------------+пред-+-----T-----T-----+сдачи¦

¦     ¦всего ¦всего¦                 в том числе                 ¦при- ¦от   ¦от   ¦от   ¦иму- ¦

¦     ¦(сумма¦(сум-+---------------------------------------T-----+нима-¦ос-  ¦пред-¦бла- ¦щест-¦

¦     ¦гр. 3,¦ма   ¦      ассигнования от учредителей      ¦ас-  ¦тель-¦нов- ¦при- ¦го-  ¦ва в ¦

¦     ¦12,   ¦гр.  +-----T---------------------------------+сиг- ¦ской ¦ных  ¦нима-¦тво- ¦арен-¦

¦     ¦16)   ¦4,   ¦всего¦           в том числе           ¦нова-¦и    ¦видов¦тель-¦ри-  ¦ду   ¦

¦     ¦      ¦11)  ¦(сум-+----T----------------------T-----+ния  ¦иной ¦ус-  ¦ской ¦тель-¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦ма   ¦на  ¦        из них        ¦дру- ¦из   ¦при- ¦тав- ¦дея- ¦ности¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦гр.  ¦со- +----T-----T-----T-----+гие  ¦бюд- ¦нося-¦ной  ¦тель-¦и це-¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦5,   ¦дер-¦на  ¦на   ¦на   ¦на   ¦пос- ¦жетов¦щей  ¦дея- ¦ности¦левые¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦10)  ¦жа- ¦оп- ¦капи-¦соци-¦при- ¦туп- ¦дру- ¦доход¦тель-¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦ние ¦лату¦таль-¦ально¦обре-¦ления¦гих  ¦дея- ¦ности¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦по  ¦тру-¦ный  ¦зна- ¦тение¦     ¦уров-¦тель-¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦сме-¦да  ¦ре-  ¦чимые¦обо- ¦     ¦ней  ¦ности¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦те  ¦    ¦монт ¦меро-¦рудо-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦и ре-¦прия-¦вания¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦став-¦тия  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦рацию¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+-----+------+-----+-----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

¦  1  ¦   2  ¦  3  ¦  4  ¦ 5  ¦ 6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦ 13  ¦ 14  ¦ 15  ¦ 16  ¦

+-----+------+-----+-----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

¦  09 ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

L-----+------+-----+-----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

------T----T-----------------------------------------------------¬

¦N    ¦Из- ¦                       Из них                        ¦

¦стро-¦рас-+---------------T---------------T---------------T-----+

¦ки   ¦хо- ¦   расходы на  ¦ на капитальный¦на приобретение¦на   ¦

¦     ¦до- ¦  оплату труда ¦    ремонт и   ¦  оборудования ¦соци-¦

¦     ¦ва- ¦               ¦  реставрацию  ¦               ¦ально¦

¦     ¦но, +-----T---------+-----T---------+-----T---------+зна- ¦

¦     ¦все-¦всего¦в т.ч. за¦всего¦в т.ч. за¦всего¦в т.ч. за¦чимые¦

¦     ¦го  ¦     ¦счет соб-¦     ¦счет соб-¦     ¦счет соб-¦меро-¦

¦     ¦    ¦     ¦ственных ¦     ¦ственных ¦     ¦ственных ¦прия-¦

¦     ¦    ¦     ¦средств  ¦     ¦средств  ¦     ¦средств  ¦тия  ¦

+-----+----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+

¦  1  ¦ 17 ¦ 18  ¦   19    ¦ 20  ¦   21    ¦ 22  ¦   23    ¦ 24  ¦

+-----+----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+

¦  09 ¦    ¦     ¦         ¦     ¦         ¦     ¦         ¦     ¦

L-----+----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------

Руководитель

организации       ____________________      ______________________

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

Главный

бухгалтер         ____________________      ______________________

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы __________________  _____________  _____________

                     (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

                  __________________    "__" ___________ 20__ года

                  (номер контактного        (дата составления

                       телефона)                документа)