Медицинское свидетельство о смерти. Учетная форма N 106/у-08
Раздел документа: Образцы документов , Свидетельство
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
--¬ --¬
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
L-- L--
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
--¬ --¬
6. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦
L-- L-- L--
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
--------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской ¦ ¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма N 106/у-08 ¦
¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦
¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦
¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦ практикой: ¦ ¦ ¦
¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------- L---------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
--¬ --¬
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
L-- L--
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
--¬ --¬
6. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________ населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
--¬ --¬
8. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
--¬ --¬
9. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦.
L-- L-- L--
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
--¬ --¬
(37 - 41 недель) ¦1¦, недоношенный (менее 37 недель) ¦2¦, переношенный
L-- L--
--¬
(42 недель и более) ¦3¦.
L--
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
--¬
масса тела ребенка при рождении ___ грамм ¦1¦, каким по счету был
L--
--¬
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ ¦2¦,
L--
--¬ --¬
дата рождения матери _____ ¦3¦, возраст матери (полных лет) ______ ¦4¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
фамилия матери ___________ ¦5¦, имя _______ ¦6¦, отчество _________ ¦7¦
L-- L-- L--
--¬
12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке ¦1¦,
L--
--¬ --¬
не состоял(а) в зарегистрированном браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦.
L-- L--
--¬ --¬
13. <*> Образование: профессиональное: высшее ¦1¦, неполное высшее ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦6¦,
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
начальное ¦7¦, не имеет начального образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦.
L-- L-- L--
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
--¬ --¬
высшего уровня квалификации ¦1¦, прочие специалисты ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬
квалифицированные рабочие ¦3¦, неквалифицированные рабочие ¦4¦, занятые
L-- L--
--¬ --¬
на военной службе ¦5¦; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры ¦6¦,
L-- L--
--¬ --¬
студенты и учащиеся ¦7¦, работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦8¦,
L-- L--
--¬ ---¬
безработные ¦9¦, прочие ¦10¦.
L-- L---
--¬
15. Смерть произошла: от заболевания ¦1¦; несчастного случая: не связанного
L--
--¬ --¬ --¬
с производством ¦2¦, связанного с производством ¦3¦; убийства ¦4¦;
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
самоубийства ¦5¦; в ходе действий: военных ¦6¦, террористических ¦7¦;
L-- L-- L--
--¬
род смерти не установлен ¦8¦.
L--
--------------------------------
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по
¦период времени ¦ МКБ-10
¦ между началом ¦
¦патологического¦
¦ процесса и ¦
¦ смертью ¦
¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦
приведшее к смерти) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(патологическое состояние, которое ¦ ¦
привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦
причины) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(первоначальная причина смерти ¦ ¦
указывается последней) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(внешняя причина при травмах и ¦ ¦
отравлениях) ¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
--T-T-¬ --¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________ _______________ L-+-+--.L--
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
--¬ --¬
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
L-- L--
--¬
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в
L--
--¬
процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания
L--
--¬
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
L--
--¬
окончания беременности, родов ¦4¦
L--
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных действий и террористических действий при неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--¬
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть ¦1¦,
L--
--¬ --¬ --¬
лечащим врачом ¦2¦, фельдшером (акушеркой) ¦3¦, патологоанатомом ¦4¦,
L-- L-- L--
--¬
судебно-медицинским экспертом ¦5¦.
L--
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
--¬
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской
L--
--¬ --¬
документации ¦2¦, предшествующего наблюдения за больным(ой) ¦3¦, вскрытия
L-- L--
--¬
¦4¦ мною определена последовательность патологических процессов
L--
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по
¦период времени ¦ МКБ-10
¦ между началом ¦
¦патологического¦
¦ процесса и ¦
¦ смертью ¦
¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦
приведшее к смерти) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(патологическое состояние, которое ¦ ¦
привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦
причины) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(первоначальная причина смерти ¦ ¦
указывается последней) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(внешняя причина при травмах и ¦ ¦
отравлениях) ¦ ¦
¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие ¦ ¦
смерти, но не связанные с болезнью или ¦ ¦
патологическим состоянием, приведшим к ней, ¦ ¦
включая употребление алкоголя, наркотических ¦ ¦
средств, психотропных и других токсических ¦ ¦
веществ, содержание их в крови, а также ¦ ¦
операции (название, дата) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
--¬ --¬
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
L-- L--
--¬
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в
L--
--¬
процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания
L--
--¬
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
L--
--¬
окончания беременности, родов ¦4¦
L--
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Источник документов раздела «Свидетельство»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Свидетельство
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Свидетельство»
- Международное свидетельство о грузовой марке
- Международное свидетельство об изъятии для грузовой марки
- Образец бланка свидетельства о регистрации официального символа или отличительного знака в Государственном геральдическом регистре Российской Федерации
- Образец запроса и подтверждения о вручении за границей судебных или внесудебных документов в форме свидетельства
- Образец лицевой стороны бланка свидетельства о регистрации радиоэлектронных средств гражданского назначения
- Образец лицевой стороны бланка свидетельства о регистрации высокочастотных устройств гражданского назначения
- Образец лицевой стороны бланка дубликата свидетельства о регистрации высокочастотного устройства гражданского назначения
- Образец оборотной стороны бланка свидетельства о регистрации судовых радиостанций
- Образец оборотной стороны бланка свидетельства о регистрации радиоэлектронных средств любительской службы
- Образец оборотной стороны бланка свидетельства о регистрации высокочастотных устройств гражданского назначения
- Образец регистрационного свидетельства уполномоченного представителя группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»