Форма удостоверения о проверке знаний по электробезопасности при обслуживании устройств электроснабжения железных дорог МПС

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ

ЗНАНИЙ ПО ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТИ

Стр. 1

                                                    Утверждена МПС

МПС-РФ

                          Удостоверение

             о проверке знаний по электробезопасности

           при обслуживании устройств электроснабжения

                        железных дорог МПС

стр. 2

______________ ж.д.

Предприятие __________

                        УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Допущен к работе в электроустановках

напряжением ______________________________________________________

__________________________________________________________________

  (подстанции, района электроснабжения, района контактной сети,

                           цеха и т.п.)

В качестве ______________________________ персонала

    Дата выдачи _____________________ 199_ г.

    М.П.                      Начальник дистанции электроснабжения

                                              или

                              Главный инженер ____________________

                                                   (подпись)

стр. 3

                    Результат проверки знаний

-----T--------T----------T---------------------T-----------------¬

¦Дата¦Причина ¦Нр. записи¦Общая оценка, квали- ¦Подпись председа-¦

¦    ¦проверки¦в журнале ¦фикационная группа   ¦теля комиссии    ¦

+----+--------+----------+---------------------+-----------------+

L----+--------+----------+---------------------+------------------

стр. 4

       Свидетельство на право проведения специальных работ

--------T--------------------------------T-----------------------¬

¦ Дата  ¦   Допущен к выполнению работ   ¦  Подпись председателя ¦

¦       ¦                                ¦       комиссии        ¦

+-------+--------------------------------+-----------------------+

+-------+--------------------------------+-----------------------+

+-------+--------------------------------+-----------------------+

L-------+--------------------------------+------------------------

стр. 5

Памятка

Работник, нарушивший действующие Правила или Инструкции, подвергается дополнительной внеочередной проверке.

Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.

При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.