Талон-корешок (талон-уведомление) о регистрации сообщения о преступлении

-------------------------------T---------------------------------¬

¦        ТАЛОН-КОРЕШОК         ¦        ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ        ¦

¦       N ______________       ¦        N ______________         ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦Заявление принято от          ¦Принято от                       ¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦(фамилия и инициалы заявителя)¦ (фамилия и инициалы заявителя)  ¦

¦Краткое содержание            ¦Краткое содержание               ¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦Подпись и должность лица,     ¦Заявление принято                ¦

¦принявшего заявление          ¦_________________________________¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦______________________________¦    (должность, фамилия, имя,    ¦

¦______________________________¦      отчество сотрудника)       ¦

¦"__" ______________ 20__ г.   ¦_________________________________¦

¦Подпись лица, получившего     ¦     (N по Книге регистрации     ¦

¦талон-уведомление ____________¦   сообщений о преступлениях)    ¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦"__" час. "__" мин.           ¦_________________________________¦

¦"__" _____________ 20__ г.    ¦  (наименование органа дознания  ¦

¦______________________________¦ ГПС, адрес, служебный телефон)  ¦

¦Зарегистрировано в Книге      ¦                                 ¦

¦регистрации сообщений о       ¦"__" час. "__" мин.              ¦

¦преступлениях                 ¦"__" ______________ 20__ г.      ¦

¦______________________________¦                                 ¦

¦        (дата, номер)         ¦Подпись должностного лица,       ¦

¦Подпись должностного лица,    ¦принявшего заявление             ¦

¦зарегистрировавшего заявление ¦_________________________________¦

¦______________________________¦    (должность, фамилия, имя,    ¦

¦                              ¦       отчество, подпись)        ¦

L------------------------------+----------------------------------