Дорожная товаробагажная ведомость. Серия A 095003 (международное пассажирское сообщение) (рус./нем.)

                  Дорожная товаробагажная ведомость

-----------------------------------------------------------------------------T-----------------T---------T-------------------------T---------¬

¦                         МЕЖДУНАРОДНОЕ                                      ¦ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ ¦Провозная¦  Дополнительные сборы   ¦  Всего  ¦

¦                    ПАССАЖИРСКОЕ СООБЩЕНИЕ                                  ¦   EISENBAHNEN   ¦ плата   ¦     (руб. коп.)         ¦Insgesamt¦

¦                INTERNATIONALER PERSONENVERKEHR                             ¦                 ¦ Fracht  ¦Nebengebuhren (Rub. Kop.)¦         ¦

¦                    ДОРОЖНАЯ ТОВАРОБАГАЖНАЯ                      A 095003   ¦                 +----T----+--------------T-----T----+         ¦

¦                           ВЕДОМОСТЬ                                        ¦                 ¦руб.¦коп.¦за объявленную¦     ¦    ¦         ¦

¦                    EXPRESSGUTBEGLEITSCHEIN                                 ¦                 ¦Rub.¦Kop.¦   ценность   ¦     ¦    ¦         ¦

¦                                                                            ¦                 ¦    ¦    ¦fur Wertangabe¦     ¦    ¦         ¦

+----------------------------------------------------------------------------+-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

¦Наименование страны дороги отправления _____________________________________¦                 ¦    ¦    ¦              ¦     ¦    ¦         ¦

¦Land der Versandbahn                                                        +-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

+----------------------------------------------------------------------------+                 ¦    ¦    ¦              ¦     ¦    ¦         ¦

¦Поезд N ______________ Дата отправления _________________________ 19 ____ г.+-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

¦Zug                    Versandtag                                           ¦                 ¦    ¦    ¦              ¦     ¦    ¦         ¦

+----------------------------------------------------------------------------+-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

¦Станция и дорога отправления _______________________________________________¦                 ¦    ¦    ¦              ¦     ¦    ¦         ¦

¦Versandbahnhof und Versandbahn                                              +-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

+----------------------------------------------------------------------------+-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

¦Станция и дорога назначения ________________________________________________+-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

¦Bestimmungsbahnhof und Bestimmungsbahn                                      +-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

+----------------------------------------------------------------------------+ ВСЕГО ВЗЫСКАНО  ¦    ¦    ¦              ¦     ¦    ¦         ¦

¦Путь следования ____________________________________________________________¦INSGESAMT ERHOBEN¦    ¦    ¦              ¦     ¦    ¦         ¦

¦Beforderungsweg         (пограничные станции - Grenzubergangsbahnhofe)      +-----------------+----+----+--------------+-----+----+---------+

+----------------------------------------------------------------------------+Взыскано ______________________________________________________¦

¦Отправитель и его адрес ____________________________________________________¦Erhoben       (прописью и цифрами - in Worten und Ziffern)     ¦

¦Anschrift des Absenders  (фамилия, имя, отчество - Vor - und Familienname)  ¦                                                               ¦

+----------------------------------------------------------------------------+Багажный кассир _______________________________________________¦

¦Получатель и его адрес _____________________________________________________¦Kassierer der   (подпись разборчиво - leserliche Unterschrift) ¦

¦Anschrift des Empfangers  (фамилия, имя, отчество - Vor - und Familienname) ¦Gepackabfertigung                                              ¦

+----------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------T-------------------------+

¦Объявленная ценность _______________________________________________________¦Отметка станции отправления          ¦Отметка о приеме         ¦

¦Angegebener Wert      (прописью и цифрами в рублях -                        ¦о недостатках в упаковке или         ¦товаробагажа к перевозке ¦

¦                       in Worten und Ziffern in Rubel)                      ¦о состоянии товаробагажа             ¦Vermerk uber die Annahme ¦

+----------------------------------------------------------------------------+Vermerk des Versandbahnhofs uber     ¦des Expressgutes zur     ¦

¦Отметка о приложении документов для выполнения                              ¦mangelhafte Verpackung oder den      ¦Beforderung              ¦

¦таможенных и прочих формальностей __________________________________________¦Zustand des Expressgutes             ¦                         ¦

¦Vermerk uber die Beigabe von Dokumenten                                     ¦                                     ¦-----------------------¬ ¦

¦zur Erfullung der Zoll - und sonstigen Vorschriften                         ¦                                     ¦¦                      ¦ ¦

+----------T----------T------------T-------------------------T---------------+                                     ¦¦                      ¦ ¦

¦Число мест¦Род       ¦Наименование¦Масса в кг               ¦Объявленная    ¦                                     ¦¦                      ¦ ¦

¦Stuckzahl ¦упаковки  ¦груза       ¦Masse in kg              ¦ценность       ¦                                     ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦Art der   ¦Bezeichnung +--------------T----------+отдельных мест ¦                                     ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦Verpackung¦des Gutes   ¦действительная¦для       ¦(в местной     ¦                                     ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦          ¦            ¦wirkliches    ¦исчисления¦валюте)        ¦                                     ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦провозной ¦Angegebener    ¦  -------------------------¬         ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦платы     ¦Wert der       ¦  ¦ Штемпель станции       ¦         ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦fur die   ¦einzelnen      ¦  ¦ Bahnhofsstempel        ¦         ¦¦                      ¦ ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦Berechnung¦Stucke         ¦  L-------------------------         ¦L----------------------- ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦der Fracht¦(in der        ¦                                     ¦                         ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦          ¦Landeswahrung) ¦Весовщик - Wiegemeister              ¦(Календарный штемпель    ¦

+----------+----------+------------+--------------+----------+---------------+                                     ¦станции отправления      ¦

¦          ¦          ¦            ¦              ¦          ¦               ¦_____________________________________¦Tagesstempel des         ¦

+----------+----------+------------+--------------+----------+---------------+(подпись - Unterschrift)             ¦Versandbahnhofs)         ¦

¦          ¦ Итого                 ¦              ¦          ¦               ¦                                     ¦                         ¦

¦          ¦ Zusammen              ¦              ¦          ¦               ¦                                     ¦                         ¦

L----------+-----------------------+--------------+----------+---------------+-------------------------------------+--------------------------