Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
22 августа 2018 года

Выписка из лицевого счета застрахованного лица о стаже и заработке. Форма N СЗИ-1

Раздел документа: Образцы документов , Выписка

                                                           Форма СЗИ-1


     Стр. 1


                               ВЫПИСКА
               ИЗ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
                         О СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ


     Страховой номер
     Фамилия
     Имя
     Отчество
     Дата рождения
     Место рождения


     Входящий номер запроса
     Исходящий номер выписки
     Номер заявления по журналу регистрации
     Входящие номера индивидуальных сведений


     Подпись специалиста
     системы персонифицированного учета    ___________________________


     Подпись начальника отдела
     персонифицированного учета            ___________________________


     Стр. 2


                             --------------------------¬
     Исходящий номер выписки ¦                         ¦
                             L--------------------------


     Сведения  о заработке (вознаграждении),  доходе,  учитываемые при
назначении государственной пенсии (в руб., коп.):


---------T--------------------------------------------------T--------¬
¦ Месяц  ¦                     Год                          ¦ Месяц  ¦
¦        +---------------T-----------------T----------------+        ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Январь  ¦               ¦                 ¦                ¦Январь  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Февраль ¦               ¦                 ¦                ¦Февраль ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Март    ¦               ¦                 ¦                ¦Март    ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Апрель  ¦               ¦                 ¦                ¦Апрель  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Май     ¦               ¦                 ¦                ¦Май     ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Июнь    ¦               ¦                 ¦                ¦Июнь    ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Июль    ¦               ¦                 ¦                ¦Июль    ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Август  ¦               ¦                 ¦                ¦Август  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Сентябрь¦               ¦                 ¦                ¦Сентябрь¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Октябрь ¦               ¦                 ¦                ¦Октябрь ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Ноябрь  ¦               ¦                 ¦                ¦Ноябрь  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Декабрь ¦               ¦                 ¦                ¦Декабрь ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Итого   ¦               ¦                 ¦                ¦        ¦
L--------+---------------+-----------------+----------------+---------


     Подпись специалиста
     системы персонифицированного учета  _____________________________


     Подпись начальника отдела
     персонифицированного учета          _____________________________


     Стр. 3


                     ------------------------------¬
     Исходящий номер ¦                             ¦
     выписки         L------------------------------


     Стаж работы за отчетный период:


----T--------T-----------T---------T----------------T----------------¬
¦ N ¦Начало /¦РКС (код) /¦Условия  ¦Исчисляемый     ¦Выслуга лет     ¦
¦п/п¦конец   ¦районный   ¦труда    ¦стаж            ¦                ¦
¦   ¦        ¦коэффициент¦(код)    +----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦основание /     ¦основание /     ¦
¦   ¦        ¦           ¦         ¦дополнительные  ¦дополнительные  ¦
¦   ¦        ¦           ¦         ¦сведения        ¦сведения        ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
L---+--------+-----------+---------+----------------+-----------------


     ----------------------------T-----------------------¬
     ¦Количество страниц справки ¦                       ¦
     L---------------------------+------------------------


     Проверил: ответственный
     представитель СПУ       _____________ ________________________
                               (подпись)     (расшифровка подписи)


     Наименование должности  _____________ ________________________
     руководителя              (подпись)     (расшифровка подписи)


                                             М.П.






Источник документов раздела «Выписка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Выписка

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»