Выписка из приказа Росздравнадзора о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Штамп лицензирующего органа

                                      ИФНС

                                      ___________________________.

                                      Почтовый адрес ИФНС:

                                      ___________________________.

Выписка из приказа

Росздравнадзора

от "__" ______ 200  г. _____

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004

г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007

г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской

деятельности":

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на

осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия

с ______________ по _________________, предоставленную ___________

__________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия

ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование   юридического лица/фамилия, имя  и  (в случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)

отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес   (адреса)   места   осуществления   лицензируемого     вида

деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя                           _______________