Выписка из реестра акционеров. Форма N 10

Приложение N 1 к Распоряжению Комитета по управлению имуществом Москвы от 18 июня 1997 г. N 1743-Р

Форма N 10

Настоящая выписка не является ценной бумагой.

Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ

Эмитент: ________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________

Свидетельство о регистрации: серия ___________ N ______________

от "___"________ 19___ г.

Зарегистрировавший орган: _______________________________________

Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи

"Золотая акция" на срок до "___"____________ 19 __ г. находится в

распоряжении:

     _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. название зарегистрированного лица)

     удостоверяющий документ: ________________________________________

                                   (паспорт, св-во о рег., иное)

серия _____________ N _______________

зарегистрирован (кем, когда): ___________________________________

в лице: _________________________________________________________

Номинальная стоимость акции: ______ (___________________) рублей.

Код государственной регистрации акций:

N _________ от "___"___________ 19__ г.

Вышеупомянутые ценные бумаги не обременены залогом или иными

обязательствами и учитываются на лицевом счете:

N ______________________

     в ___________________________________________ (специализированный

            (наименование реестродержателя)

регистратор) по адресу: _________________________________________

контактный тел.: ________________________________________________

Дата выдачи выписки: "___"_________ 19__ г.

Подпись ответственного лица __________________/_________________/