Анкета - кредитная заявка (приложение к договору о выпуске и обслуживании кредитной банковской карточки)

АНКЕТА - КРЕДИТНАЯ ЗАЯВКА

Анкета заполняется разборчиво, печатными буквами, каждая графа должна быть заполнена, в случае отсутствия данных в графе ставится прочерк.

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Данные о кредите                                                        ¦

+--------T----------T--------T---------------T---------------------------+

¦Сумма   ¦Ставка (% ¦Срок    ¦Целевое        ¦Способ возврата кредита    ¦

¦кредита ¦годовых)  ¦кредита ¦использование  ¦                           ¦

¦        ¦          ¦(мес.)  ¦кредита        ¦                           ¦

+--------+----------+--------+---------------+---------------------------+

¦        ¦          ¦        ¦               ¦_____________ ежемесячно   ¦

¦        ¦          ¦        ¦               ¦равными частями            ¦

¦        ¦          ¦        ¦               ¦_____________ проценты -   ¦

¦        ¦          ¦        ¦               ¦ежемесячно, основной       ¦

¦        ¦          ¦        ¦               ¦долг - в конце             ¦

L--------+----------+--------+---------------+----------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Сведения о Клиенте                                                      ¦

+-------------------T----------------------------------------------------+

¦Ф.И.О.             ¦                                                    ¦

+-------------------+-T--T-T-T-T--T--T-T--T-T-----------------T----------+

¦Дата рождения      ¦ ¦  ¦/¦ ¦ ¦/ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦Место рождения   ¦          ¦

+-------------------+-+--+-+-+-+--+--+-+--+-+-----------------+----------+

¦Паспорт            ¦серия ¦      ¦N ¦      ¦Кем выдан, дата  ¦          ¦

¦                   ¦      ¦      ¦  ¦      ¦                 +-T-T--T-T-+

¦                   ¦      ¦      ¦  ¦      ¦                 ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦

+-------------------+------+------+--+------+-----------------+-+-+--+-+-+

¦Адрес регистрации  ¦                                                    ¦

+-------------------+------------------------T-----------------T---------+

¦Адрес              ¦                        ¦Гражданство      ¦         ¦

¦фактического       ¦                        ¦                 ¦         ¦

¦места жительства   ¦                        ¦                 ¦         ¦

+-------------------+---------T------T-------+-T------T--------+-T-------+

¦Телефоны           ¦рабочий  ¦      ¦домашний ¦      ¦мобильный ¦       ¦

+-------------------+---------+------+---------+------+----------+-------+

¦Семейное           ¦_ женат/замужем __ в разводе   Брачный  да  __      ¦

¦положение          ¦_ холост/не замужем _ другое  контракт: нет __      ¦

+-------------------+----------------------------------------------------+

¦Иждивенцы          ¦Дети: количество       _______ возраст _______      ¦

¦                   ¦Супруг(а):             _______ возраст _______      ¦

¦                   ¦Родители: количество   _______ возраст _______      ¦

¦                   ¦Другие: количество     _______ возраст _______      ¦

L-------------------+-----------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Сведения об образовании Клиента                                         ¦

+-------------------T----------------------------------------------------+

¦Образование        ¦Высшее _________ Незаконченное высшее ________      ¦

¦                   ¦Среднее специальное _________ Среднее ________      ¦

¦                   ¦Курсы повышения квалификации _________________      ¦

¦                   ¦Количество курсов ____________________________      ¦

+-------------------+----------------------T--------------T--------------+

¦Учебное заведение  ¦                      ¦Квалификация  ¦              ¦

L-------------------+----------------------+--------------+---------------

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Сведения о занятости Клиента                                            ¦

+-------------------T----------------------------------------------------+

¦Занятость          ¦Наемный работник _____________________________      ¦

¦                   ¦Собственный бизнес (указать долю) ____________      ¦

¦                   ¦ПБОЮЛ _________________ Иное _________________      ¦

+-------------------+--------------T------------------T------------------+

¦Наименование       ¦              ¦Род деятельности  ¦                  ¦

¦работодателя       ¦              ¦                  ¦                  ¦

+-------------------+--------------+-------T----------+------------------+

¦Фактический адрес  ¦                      ¦телефон   ¦                  ¦

+-------------------+--------------T-------+-----T----+------------------+

¦Должность          ¦              ¦обязанности  ¦                       ¦

+-------------------+--------------+-T-----------+----T-T--------------T-+

¦Стаж               ¦На последнем  ¦ ¦На предыдущем   ¦ ¦Общий         ¦ ¦

¦                   ¦месте         ¦ ¦месте           ¦ ¦              ¦ ¦

+-------------------+-T------------+-+-----------T----+-+------------T-+-+

¦Стаж в этом виде   ¦ ¦Должность на предыдущем   ¦    ¦Род           ¦   ¦

¦деятельности       ¦ ¦месте работы              ¦    ¦деятельности  ¦   ¦

L-------------------+-+--------------------------+----+--------------+----

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Сведения о собственности семьи Клиента                                  ¦

+-----------T------------------------------------------------------------+

¦Квартира   ¦Собственная ____________ Социальный наем ____________       ¦

¦           +--------------T------------T---------------T----------------+

¦           ¦Ф.И.О.        ¦            ¦Адрес          ¦                ¦

¦           ¦собственника  ¦            ¦               ¦                ¦

¦           +--------------+------------+---------------+----------------+

¦           ¦Количество    ¦            ¦Общая площадь  ¦Количество      ¦

¦           ¦комнат        ¦            ¦____ кв. м     ¦лиц,            ¦

¦           ¦              ¦            ¦               ¦проживающих в   ¦

¦           ¦              ¦            ¦               ¦квартире        ¦

¦           +--------------+------------+---------------+----------------+

¦           ¦Документ, подтверждающий право             ¦N __ дата ____  ¦

¦           ¦собственности                              ¦                ¦

+-----------+--------------T------------T---------------+----------------+

¦Частный    ¦Ф.И.О.        ¦            ¦Адрес          ¦                ¦

¦дом        ¦собственника  ¦            ¦               ¦                ¦

¦           +--------------+------------+---------------+----------------+

¦           ¦Количество    ¦            ¦Общая площадь ____ кв. м        ¦

¦           ¦комнат        ¦            ¦                                ¦

¦           +--------------+------------+---------------T----------------+

¦           ¦Документ, подтверждающий право             ¦N __ дата ____  ¦

¦           ¦собственности                              ¦                ¦

+-----------+-------------------------------------------+----------------+

¦Автомобиль ¦Собственный ____ Приобретен по ген. доверенности ____       ¦

¦           +--------------T------------T---------------T----------------+

¦           ¦Ф.И.О.        ¦            ¦Марка, модель  ¦                ¦

¦           ¦собственника  ¦            ¦               ¦                ¦

¦           +--------T-----+------------+-----T---------+--------T-------+

¦           ¦Год     ¦     ¦Рег. знак   ¦     ¦Условия хранения  ¦       ¦

¦           ¦выпуска ¦     ¦            ¦     ¦                  ¦       ¦

¦           +--------+-----+------------+---T-+------------------+-------+

¦           ¦Свидетельство о регистрации    ¦NN        от                ¦

+-----------+--------------T------------T---+-----------T----------------+

¦Земельный  ¦Ф.И.О.        ¦            ¦Общая площадь  ¦кв. м           ¦

¦участок    ¦собственника  ¦            ¦               ¦                ¦

¦           +--------------+------------+---------------+----------------+

¦           ¦Адрес         ¦                                             ¦

¦           +--------------+----------------------------T----------------+

¦           ¦Документ, подтверждающий право             ¦N    от         ¦

¦           ¦собственности                              ¦                ¦

+-----------+-------------------------------------------+----------------+

¦Другое     ¦Ф.И.О. собственника                                         ¦

¦имущество  ¦                                                            ¦

L-----------+-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Сведения о величине                                                     ¦

¦ежемесячных доходов и расходов Клиента                                  ¦

+------------T-----------------------T-------------T---------------------+

¦Ежемесячные ¦Основная зарплата      ¦Ежемесячные  ¦Текущие расходы      ¦

¦доходы      +-----------------------+расходы      +---------------------+

¦            ¦Премии и выплаты за    ¦             ¦Плата за жилье       ¦

¦            ¦переработку            ¦             +---------------------+

¦            +-----------------------+             ¦Страховые платежи    ¦

¦            ¦Зарплата за работу     ¦             +---------------------+

¦            ¦по совместительству    ¦             ¦Обслуживание         ¦

¦            +-----------------------+             ¦кредитов             ¦

¦            ¦Доход от сдачи         ¦             +---------------------+

¦            ¦недвижимости в         ¦             ¦Налоги (для ПБОЮЛ)   ¦

¦            ¦аренду                 ¦             +---------------------+

¦            +-----------------------+             ¦Расходы на           ¦

¦            ¦Дивиденды              ¦             ¦образование          ¦

¦            +-----------------------+             +---------------------+

¦            ¦Доход в виде           ¦             ¦Алименты             ¦

¦            ¦страховых выплат       ¦             +---------------------+

¦            +-----------------------+             ¦Прочие               ¦

¦            ¦Прочие                 ¦             ¦                     ¦

L------------+-----------------------+-------------+----------------------

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Кредитная история Клиента                                               ¦

¦Сведения о величине                                                     ¦

+-------------------------T-------T----------T--T-----------T--T------T--+

¦Кредитовались ли Вы      ¦Да  __ ¦Дата      ¦  ¦Дата       ¦  ¦Сумма ¦  ¦

¦                         ¦Нет __ ¦получения ¦  ¦погашения  ¦  ¦      ¦  ¦

+-------------------------+-------+----------+--+-----------+--+------+--+

¦Кредитная организация    ¦                                              ¦

¦Цель получения кредита   ¦                                              ¦

L-------------------------+-----------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬

¦Дополнительные вопросы                                                  ¦

+---------------------------------------------------------T------T-------+

¦1. Существует ли какое-нибудь судебное решение,          ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦которое Вы не выполнили?                                 ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном         ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦процессе?                                                ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к           ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦какому-либо наказанию?                                   ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦4. Имеются ли у Вас просроченные долги?                  ¦Да __ ¦Нет __ ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?      ¦Да __ ¦Нет __ ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦6. Существуют ли или существовали в прошлом решения      ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦суда об ограничении Вашей дееспособности или об          ¦      ¦       ¦

¦установлении над Вами опекунства?                        ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦7. Увлекаетесь ли Вы каким-либо видом спорта на          ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦профессиональном уровне?                                 ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦8. Являетесь ли Вы инвалидом I или II группы?            ¦Да __ ¦Нет __ ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦9. Являетесь ли Вы носителем ВИЧ или больным             ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦СПИДОМ?                                                  ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦10. Страдаете ли Вы какими-либо психическими             ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦заболеваниями (слабоумием, эпилепсией, другими           ¦      ¦       ¦

¦тяжелыми расстройствами нервной системы)?                ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦11. Имеются ли у Вас какие-либо                          ¦Да __ ¦Нет __ ¦

¦сердечно-сосудистые, онкологические или иные             ¦      ¦       ¦

¦угрожающие жизни заболевания?                            ¦      ¦       ¦

+---------------------------------------------------------+------+-------+

¦Если Вы ответили "да" на любой из вышеперечисленных вопросов,           ¦

¦предоставьте дополнительную информацию в письменном виде                ¦

L-------------------------------------------------------------------------

Прошу рассматривать настоящую анкету - кредитную заявку (далее - кредитная заявка) как мое заявление на предоставление мне кредита и открытие ссудного счета.

С основными условиями предоставления кредита ознакомлен.

Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что, если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных кредитным договором, который может быть заключен со мной ОАО АКБ "____________" (далее - Банк) в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных по нему процентов.

Я полностью согласен с тем, что:

1. Кредит, в целях получения которого оформляется данная кредитная заявка, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящей кредитной заявкой и в дальнейшем кредитным договором. Данный кредит будет обеспечен залогом приобретаемого имущества.

2. Я обязан выполнять предусмотренные кредитным договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную (ст. 177 УК РФ) ответственность.

3. Все сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения кредита.

4. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой клиентом информации, а клиент не возражает против такой проверки.

5. Копии предоставленных клиентом документов и оригинал кредитной заявки будут храниться в Банке, даже если кредит не будет предоставлен.

6. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением кредита, несет клиент.

7. Принятие Банком данной кредитной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Банка предоставить клиенту кредит или возместить понесенные клиентом издержки.

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, являются верными и точными на нижеуказанную дату.

Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной кредитной заявки.

В случае принятия отрицательного решения по данной кредитной заявке Банк не обязан мне ее возвращать.

-------------------------------T-----T-----------------------------T----¬

¦Клиент                        ¦Дата ¦Сотрудник Банка, принявший   ¦Дата¦

¦                              ¦     ¦анкету                       ¦    ¦

+------------------------------+-----+-----------------------------+----+

¦фамилия, имя, отчество        ¦     ¦фамилия, имя, отчество       ¦    ¦

¦подпись                       ¦     ¦подпись                      ¦    ¦

L------------------------------+-----+-----------------------------+-----