Индивидуальная заявка (ходатайство) на путевку в санаторий для ребенка-инвалида и его сопровождающего
Раздел документа: Образцы документов , Заявка
Приложение N 3 к Положению о порядке учета, хранения, выдачи путевок на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам в возрасте до 18 лет в органах социальной защиты населения Москвы
Комитет социальной защиты
населения г. Москвы
отдел организации
социальной помощи
семье и детям
РУСЗН "_____________________" ходатайствует о выделении путевки
________________________________________________, проживающему(ей)
(Ф.И.О. ребенка-инвалида)
по адресу: г. Москва _________________________, с сопровождением в
санаторий ________________________________________________________
по профилю заболевания ___________________________________________
на ___________________ 2002 г.
Ранее пользовался(лась) путевкой в санаторий __________________
Сроком заезда с __________________ по _________________________ г.
Вновь на получение путевки зарегистрировался(лась) ____________ г.
По какой причине направляется ходатайство
Начальник Управления
Исполнитель: Ф.И.О.
Тел./факс:
РУСЗН _________________
СПИСОК
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИХ ИХ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ
В САНАТОРИЙ "_______________________________________"
-----T----------------T--------------T----------------T----------------T--------------T--------------T----------¬
¦N ¦Ф.И.О. ребенка- ¦Число, месяц, ¦Домашний адрес, ¦N удостоверения ¦N поликлиники,¦N путевок, ¦Роспись в ¦
¦п/п ¦инвалида и ¦год рождения ¦телефон ¦ребенка-инвалида¦выдавшей ¦дата заезда ¦получении ¦
¦ ¦сопровождающего ¦ребенка ¦ ¦ ¦справку ¦ ¦путевки ¦
¦ ¦его лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подробно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+-----------
Круглая печать
Ф.И.О. руководителя
Исполнитель:
Ф.И.О. подробно, телефон/факс
Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Количественная заявка сборной команды федерального округа, г.г. Москвы, Санкт-Петербурга на участие в 3-ем этапе Первой зимней Спартакиады молодежи России 2008 года
- Количественная заявка сборной команды на участие в 4-ом этапе IV зимней спартакиады учащихся России 2009 года
- Количественная заявка сборной команды субъекта РФ на участие в 3-ем этапе IV зимней спартакиады учащихся России 2009 года
- Количественная заявка сборной команды на участие в 3-ем этапе IV летней спартакиады учащихся России 2009 г.
- Количественная заявка сборной команды на участие в 4-ом этапе IV летней спартакиады учащихся России 2009 г.
- Конкурсная заявка на участие в конкурсе на изготовление и поставку специальной полиграфической продукции
- Конкурсная заявка на участие в открытом конкурсе на право заключения муниципального контракта на поставку товара, выполнение работ, оказание услуг в г. Протвино Московской области
- Консолидированная заявка на обеспечение управления Федерального казначейства по субъектам Российской Федерации средствами для осуществления оплаты денежных обязательств федеральных бюджетных учреждений за счет средств, полученных ими от приносящей доход деятельности, а также кассового расхода за счет средств, поступивших во временное распоряжение федеральных бюджетных учреждений
- Котировочная заявка (приложение к извещению о проведении запроса котировок на поставку товара в рамках программы в сфере образования, воспитания и развития общедоступных образовательных ресурсов)
- Котировочная заявка (приложение к извещению о проведении запроса котировок на право заключения муниципального контракта в г. Протвино Московской области)
- Котировочная заявка (в случаях размещения заказов путем проведения запроса котировок в целях оказания гуманитарной помощи либо ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»