Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Индивидуальная заявка (ходатайство) на путевку в санаторий для ребенка-инвалида и его сопровождающего

Раздел документа: Образцы документов , Заявка

Приложение N 3 к Положению о порядке учета, хранения, выдачи путевок на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам в возрасте до 18 лет в органах социальной защиты населения Москвы



                                         Комитет социальной защиты
                                         населения г. Москвы
                                         отдел организации
                                         социальной помощи
                                         семье и детям


   РУСЗН "_____________________" ходатайствует о выделении путевки
________________________________________________, проживающему(ей)
            (Ф.И.О. ребенка-инвалида)
по адресу: г. Москва _________________________, с сопровождением в
санаторий ________________________________________________________
по профилю заболевания ___________________________________________
на ___________________ 2002 г.
   Ранее пользовался(лась) путевкой в санаторий __________________
Сроком заезда с __________________ по _________________________ г.
Вновь на получение путевки зарегистрировался(лась) ____________ г.
По какой причине направляется ходатайство


Начальник Управления


Исполнитель: Ф.И.О.
Тел./факс:


РУСЗН _________________





СПИСОК

ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИХ ИХ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ

В САНАТОРИЙ "_______________________________________"



-----T----------------T--------------T----------------T----------------T--------------T--------------T----------¬
¦N   ¦Ф.И.О. ребенка- ¦Число, месяц, ¦Домашний адрес, ¦N удостоверения ¦N поликлиники,¦N путевок,    ¦Роспись в ¦
¦п/п ¦инвалида и      ¦год рождения  ¦телефон         ¦ребенка-инвалида¦выдавшей      ¦дата заезда   ¦получении ¦
¦    ¦сопровождающего ¦ребенка       ¦                ¦                ¦справку       ¦              ¦путевки   ¦
¦    ¦его лица        ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦(подробно)      ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦ 1  ¦       2        ¦      3       ¦       4        ¦       5        ¦      6       ¦      7       ¦    8     ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦1   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦2   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦3   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦4   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦5   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
L----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+-----------


Круглая печать

Ф.И.О. руководителя



Исполнитель:

Ф.И.О. подробно, телефон/факс







Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»