Внеплановая срочная заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области по рецептам, принятым на отсроченное обслуживание

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

ВНЕПЛАНОВАЯ СРОЧНАЯ ЗАЯВКА

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ

КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО РЕЦЕПТАМ, ПРИНЯТЫМ

НА ОТСРОЧЕННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Областная ответственность.

---------------------T-------------T-----------T-----T-----T------------¬

¦Наименование        ¦Отметка      ¦Количество ¦Цена ¦Сумма¦Наименование¦

¦лекарственного      ¦о наличии ЛС ¦           ¦     ¦     ¦аптечной    ¦

¦средства с указанием¦в плановой   ¦           ¦     ¦     ¦организации ¦

¦лекарственной формы,¦заявке       ¦           ¦     ¦     ¦            ¦

¦дозировки и фасовки ¦             ¦           ¦     ¦     ¦            ¦

+--------------------+-------------+-----------+-----+-----+------------+

¦         1          ¦             ¦     2     ¦  3  ¦  4  ¦     5      ¦

+--------------------+-------------+-----------+-----+-----+------------+

¦                    ¦             ¦           ¦     ¦     ¦            ¦

L--------------------+-------------+-----------+-----+-----+-------------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)