Заявка на финансирование общих врачебных практик
ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ОВП
ОТ СМО ___________________ НА __________________ 200_ Г.
(наименование СМО) (месяц)
--------T-----------------------------------------------T------------T-------T-------¬
¦Код ¦Застрахованные жители МО (прикрепленные к ОВП) ¦Сумма заявки¦Тип ОВП¦Сумма ¦
¦ЛПУ <*>¦ <**> ¦(руб.) <***>¦ ¦фин. ¦
¦ +---------------T---------------T---------------+ ¦ ¦санкций¦
¦ ¦Младше ¦Трудоспособного¦Старше ¦ ¦ ¦(руб.) ¦
¦ ¦трудоспособного¦возраста ¦трудоспособного¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возраста ¦ ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+-------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+--------
Руководитель СМО
М.П.
Гл. бухгалтер СМО ______________________
Дата формирования заявки
-------------------------------
<*> Код ЛПУ (входящего ЛПУ, подразделения), в состав которого входит ОВП, определяется по справочнику ЛПУ.
<**> Категории прикрепленного населения определяются по возрасту на основании данных регистра застрахованных по ОМС, конкретной СМО по возрасту (дате рождения) на дату формирования заявки (младше трудоспособного возраста - 17 лет 11 месяцев и 29 дней, старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин, трудоспособного возраста - остальные возрастные группы). Статус работающее и неработающее население для определения категорий не используется.
<***> Сумма определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий подушевой норматив (ПНФвоп).
Тип ОВП определяется приказом: "А" - интегрированные ОВП, "Б" - самостоятельные ОВП.
Сумма финансовых санкций по ОВП в заявке указывается справочно.
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка на финансирование в рамках федеральной целевой программы (непрограммных НИОКР в области национальной экономики/непрограммных мероприятий в области социальной политики)
- Заявка на финансирование федеральной целевой программы
- Заявка на финансирование мероприятий по развитию социальной и инженерной инфраструктуры субъектов Российской Федерации и муниципальных образований
- Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (образец)
- Заявка на целевой прием в ВГНА Минфина России
- Заявка на энергоресурсы и воду на планируемый год бюджетной организации комплекса социальной сферы города Москвы с объемом энергопотребления до 1 тыс. т у.т. включительно. Форма N 9
- Заявка о внесении изменения (дополнения или исключения) в область аккредитации метрологической службы и в справочные данные о юридическом лице
- Заявка о внесении объекта в Реестр потребительского рынка городского поселения Мытищи Московской области
- Заявка о выдаче на новый срок аттестата аккредитации на осуществление работ и услуг в сферах деятельности Главного управления на территории Московской области
- Заявка о государственной регистрации аэропорта в Государственном реестре аэропортов Российской Федерации (образец)
- Заявка о намерении пройти оценку соответствия нормативным требованиям подразделения полетной информации. Форма N 1