Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (образец)

Раздел документа: Образцы документов , Заявка



(образец)



                                  Заявка
             на финансовое обеспечение расходов по проведению
             дополнительной диспансеризации работающих граждан
                                в 200_ году
                      на ___________ месяц 200_ года


___________________________________________________________________________
      (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                               страхования)


-----------T----------T-----------T----------T-------T-----------T--------¬
¦Наименова-¦Числен-   ¦Числен-    ¦Норматив  ¦Сумма  ¦Недостаток ¦Сумма   ¦
¦ние пока- ¦ность гра-¦ность гра- ¦затрат на ¦субси- ¦средств,   ¦субсидии¦
¦зателей   ¦ждан, в   ¦ждан, в    ¦проведение¦дии, не¦необходимых¦на месяц¦
¦          ¦отношении ¦отношении  ¦дополни-  ¦израс- ¦для оплаты ¦(руб.)  ¦
¦          ¦которых   ¦которых    ¦тельной   ¦ходо-  ¦дополни-   ¦(гр. 3 x¦
¦          ¦проводится¦проводится ¦диспансе- ¦ванная ¦тельной    ¦гр. 4 - ¦
¦          ¦дополни-  ¦дополни-   ¦ризации   ¦в от-  ¦диспансери-¦гр. 5 + ¦
¦          ¦тельная   ¦тельная    ¦одного    ¦четном ¦зации, про-¦ гр. 6) ¦
¦          ¦диспансе- ¦диспансери-¦работающе-¦периоде¦веденной в ¦        ¦
¦          ¦ризация в ¦зация в    ¦го гражда-¦(руб.) ¦предыдущем ¦        ¦
¦          ¦200_ году ¦данном ме- ¦нина      ¦       ¦месяце     ¦        ¦
¦          ¦(чел.) <1>¦сяце (чел.)¦(руб.) <3>¦       ¦(руб.)     ¦        ¦
¦          ¦          ¦<2>        ¦          ¦       ¦<4>        ¦        ¦
+----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦    1     ¦    2     ¦     3     ¦    4     ¦   5   ¦     6     ¦    7   ¦
+----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦Расходы на¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦проведение¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦дополни-  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦тельной   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦диспансе- ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦ризации   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦работающих¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦граждан   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
L----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+---------


    Исполнительный директор ТФОМС    (подпись)


    Главный бухгалтер ТФОМС          (подпись)


    М.П.


--------------------------------

<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

<3> Утверждается Минздравсоцразвития России;

<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.







Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»