Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (образец)
(образец)
Заявка
на финансовое обеспечение расходов по проведению
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в 200_ году
на ___________ месяц 200_ года
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
-----------T----------T-----------T----------T-------T-----------T--------¬
¦Наименова-¦Числен- ¦Числен- ¦Норматив ¦Сумма ¦Недостаток ¦Сумма ¦
¦ние пока- ¦ность гра-¦ность гра- ¦затрат на ¦субси- ¦средств, ¦субсидии¦
¦зателей ¦ждан, в ¦ждан, в ¦проведение¦дии, не¦необходимых¦на месяц¦
¦ ¦отношении ¦отношении ¦дополни- ¦израс- ¦для оплаты ¦(руб.) ¦
¦ ¦которых ¦которых ¦тельной ¦ходо- ¦дополни- ¦(гр. 3 x¦
¦ ¦проводится¦проводится ¦диспансе- ¦ванная ¦тельной ¦гр. 4 - ¦
¦ ¦дополни- ¦дополни- ¦ризации ¦в от- ¦диспансери-¦гр. 5 + ¦
¦ ¦тельная ¦тельная ¦одного ¦четном ¦зации, про-¦ гр. 6) ¦
¦ ¦диспансе- ¦диспансери-¦работающе-¦периоде¦веденной в ¦ ¦
¦ ¦ризация в ¦зация в ¦го гражда-¦(руб.) ¦предыдущем ¦ ¦
¦ ¦200_ году ¦данном ме- ¦нина ¦ ¦месяце ¦ ¦
¦ ¦(чел.) <1>¦сяце (чел.)¦(руб.) <3>¦ ¦(руб.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦<2> ¦ ¦ ¦<4> ¦ ¦
+----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦Расходы на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проведение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дополни- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тельной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работающих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+---------
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;
<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;
<3> Утверждается Минздравсоцразвития России;
<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка на целевой прием в ВГНА Минфина России
- Заявка на энергоресурсы и воду на планируемый год бюджетной организации комплекса социальной сферы города Москвы с объемом энергопотребления до 1 тыс. т у.т. включительно. Форма N 9
- Заявка о внесении изменения (дополнения или исключения) в область аккредитации метрологической службы и в справочные данные о юридическом лице
- Заявка о внесении объекта в Реестр потребительского рынка городского поселения Мытищи Московской области
- Заявка о выдаче на новый срок аттестата аккредитации на осуществление работ и услуг в сферах деятельности Главного управления на территории Московской области
- Заявка о государственной регистрации аэропорта в Государственном реестре аэропортов Российской Федерации (образец)
- Заявка о намерении пройти оценку соответствия нормативным требованиям подразделения полетной информации. Форма N 1
- Заявка о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации (приложение к соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на поддержку комплексной компактной застройки и благоустройства сельских поселений в рамках пилотных проектов)
- Заявка о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на поддержку экономически значимых региональных программ)
- Заявка о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на мероприятия по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности)
- Заявка о планировании на киновидеофильмы для войсковой части