Заявка на изготовление акцизных марок для маркировки табака и табачных изделий

                              Заявка

                  на изготовление акцизных марок

                   от ___________ N __________

----T---------T---------T------------T----------------T-----------------T------¬

¦ N ¦Регист-  ¦Дата     ¦Наименование¦   Номер, дата  ¦Заказанные марки ¦Приме-¦

¦п/п¦рационный¦регис-   ¦организации,¦ внешнеторгового+---------T-------+чание ¦

¦   ¦номер    ¦трации   ¦    ИНН     ¦    договора,   ¦  Вид и  ¦Кол-во,¦      ¦

¦   ¦заявления¦заявления¦            ¦  наименование  ¦параметры¦  шт.  ¦      ¦

¦   ¦         ¦         ¦            ¦   иностранной  ¦         ¦       ¦      ¦

¦   ¦         ¦         ¦            ¦  организации-  ¦         ¦       ¦      ¦

¦   ¦         ¦         ¦            ¦   поставщика,  ¦         ¦       ¦      ¦

¦   ¦         ¦         ¦            ¦ страна, где она¦         ¦       ¦      ¦

¦   ¦         ¦         ¦            ¦зарегистрирована¦         ¦       ¦      ¦

+---+---------+---------+------------+----------------+---------+-------+------+

¦ 1 ¦    2    ¦    3    ¦     4      ¦        5       ¦    6    ¦   7   ¦  8   ¦

L---+---------+---------+------------+----------------+---------+-------+-------

Начальник уполномоченного

таможенного органа        ___________   ___________________

                           (подпись)    (инициалы, фамилия)