Заявка на лекарственные средства, не включенные в федеральный перечень, для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области, отнесенных к ответственности Российской Федерации, в рамках регионального перечня
Раздел документа: Образцы документов , Заявка
Поставщик ________________________________
Муниципальное образование ________________
ЗАЯВКА
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ
ПЕРЕЧЕНЬ, ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН,
ОТНЕСЕННЫХ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ
----T------------------T-----------T------------------------T----------T--------------T------------T----------¬
¦N ¦Фамилия, имя, ¦Код ¦Наименование ¦Количество¦N и дата ¦Наименование¦Примечание¦
¦п/п¦отчество больного ¦заболевания¦лекарственного средства ¦(уп.) ¦протокола ¦аптечной ¦ ¦
¦ ¦(полностью) ¦по МКБ +---------------T--------+ ¦решения ЦВК ¦организации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Международное ¦Торговое¦ ¦муниципального¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦непатентованное¦название¦ ¦образования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+-----------
Подпись руководителя органа управления
здравоохранением муниципального образования
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка на лекарственные средства для животных в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против карантинных и особо опасных болезней животных (образец)
- Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные национальным календарем профилактических прививок, на 2009 год
- Заявка на необходимые средства из федерального бюджета для выплаты возмещения вреда здоровью инвалидам и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы
- Заявка на необходимое количество бланков лицензий формы В для добычи охотничьих животных в сезоне охоты
- Заявка на необходимое количество путевок для долечивания больных, направляемых в специализированные санатории (отделения) непосредственно после их стационарного лечения по г. Москве
- Заявка на обеспечение форменной одеждой госинспекторов Минрыбхоза СССР
- Заявка на обеспечение сопровождения транспортных средств Вооруженных Сил Российской Федерации автомобилями военной автомобильной инспекции
- Заявка на обмен инвестиционных паев (для юридических лиц)
- Заявка на обмен валютных средств
- Заявка на обучение федеральных государственных гражданских служащих по образовательным программам дополнительного профессионального образования
- Заявка на организацию мероприятия (приложение к проекту государственного контракта на оказание услуг по обеспечению проведения совещаний, конференций и торжественных мероприятий на территории Московской области)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»