Заявка на перечисление средств на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (образец)
Раздел документа: Образцы документов , Заявка
ЗАЯВКА N ___ от "__" _____ 200__ года
на перечисление средств на дополнительную
оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной
амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим
гражданам в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования
_______ 200_ года
------T------------------------------------------------------------T-----------¬
¦ Код ¦ Наименование показателя ¦ Сумма ¦
¦строк¦ ¦(руб. коп.)¦
+-----+------------------------------------------------------------+-----------+
¦1. ¦Сумма счетов за первичную медико-санитарную помощь, ¦ ¦
¦ ¦оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их ¦ ¦
¦ ¦отсутствии - территориальными фондами обязательного ¦ ¦
¦ ¦медицинского страхования) ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------+-----------+
¦2. ¦Сумма средств в соответствии с реестрами счетов по оплате ¦ ¦
¦ ¦25% суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, ¦ ¦
¦ ¦оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их ¦ ¦
¦ ¦отсутствии - территориальными фондами обязательного ¦ ¦
¦ ¦медицинского страхования), подлежащая к перечислению в Фонд ¦ ¦
¦ ¦социального страхования Российской Федерации из Федерального¦ ¦
¦ ¦фонда обязательного медицинского страхования ¦ ¦
L-----+------------------------------------------------------------+------------
Руководитель Фонда социального страхования
Российской Федерации ______________________
Главный бухгалтер ______________________
М.П.
"__" ________ 200_ г.
Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка на перечисление дотации на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации
- Заявка на перечисление средств, необходимых для осуществления возврата (зачета, уточнения) акцизов на нефтепродукты и акцизов на алкогольную продукцию
- Заявка на повторное тестирование технического средства контроля позиции, функционирующей на основе использования космических средств (систем АРГОС, ИНМАРСАТ, ГЛОНАСС, НАВСТАР, других космических систем) и информационных технологий, включенной в ЗС, которое обеспечивает определение географических координат объекта мониторинга и передачу данных потребителю в автоматическом режиме
- Заявка на повышение квалификации муниципальных служащих органов местного самоуправления сельского поселения Отрадненское Московской области
- Заявка на подачу молодого пополнения, направляемого по директиве генерального штаба на комплектование видов Вооруженных Сил, родов войск, главное или центральное управления Министерства обороны из военных комиссариатов
- Заявка на подбор персонала (приложение к договору по оказанию услуг по подбору персонала)
- Заявка на подготовку Свидетельства об утверждении архитектурно-градостроительного решения проекта строительства, реконструкции в городе Москве (примерная форма)
- Заявка на подключение к автоматизированной информационной системе учета федерального имущества (АИС) "Реестр федерального имущества" сотрудников
- Заявка на подключение к информационным ресурсам структурного подразделения (территориального управления, подведомственного учреждения) Росимущества
- Заявка на покупку земельного участка на территории г. Лыткарино Московской области
- Заявка на покупку валюты
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»