Заявка на получение заключения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями

                                               Министерство здравоохранения

                                               и социального развития

                                               Российской Федерации

                                  ЗАЯВКА

               на получение заключения о том, что в границах

              находящегося на территории Российской Федерации

         географического объекта, наименование которого заявляется

          в качестве наименования места происхождения минеральной

             питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной

               природной столовой воды, заявитель производит

              минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую

               и минеральную природную столовую воду, особые

                свойства которой определяются характерными

                    для данного географического объекта

                           природными условиями

Полное   наименование   организации   или    Ф.И.О.    физического    лица:

__________________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

адрес: ___________________________________________________________________,

телефон ______________ факс ________________ e-mail ______________________,

в лице ___________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)

просит выдать заключение о соответствии особых свойств

__________________________________________________________________________,

       (наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой

                  и минеральной природной столовой воды)

особым   свойствам,   характерным   для   природных условий географического

объекта, указанного в ее наименовании.

К настоящей заявке прилагаются документы согласно перечню (п. 2 Положения).

Адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

            М.П.

"__" _____________________ г. ______________ ______________________________

                                 (подпись)        (Ф.И.О. руководителя

                                             организации, физического лица)