Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Заявка на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
на ________ месяц 200__ года
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
---------T-----------------------------------------------------T----------¬
¦N строк ¦ Наименование показателей ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 1 ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ ¦
¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦
¦ ¦ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦
¦ ¦текущий финансовый год, чел. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 2 ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ ¦
¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦
¦ ¦ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦
¦ ¦текущий месяц всего, чел. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 2.1 ¦в том числе <1>: ¦ ¦
¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 2.2 ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 3 ¦Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ¦ ¦
¦ ¦ребенка <2>: ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 3.1 ¦в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 3.2 ¦в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 4 ¦Расчетная сумма субсидии на проведение ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦
¦ ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ ¦
¦ ¦трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику ¦ ¦
¦ ¦проведения диспансеризации в субъекте Российской ¦ ¦
¦ ¦Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + ¦ ¦
¦ ¦стр. 4.2), всего ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦
¦ 4.1 ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x ¦ ¦
¦ ¦стр. 3.1), тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 4.2 ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x ¦ ¦
¦ ¦стр. 3.2), тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 5 ¦Остаток неиспользованных средств на проведение ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦
¦ ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ ¦
¦ ¦трудной жизненной ситуации (на дату представления ¦ ¦
¦ ¦заявки) <3>, тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 6 ¦Недостаток средств, необходимых согласно реестру ¦ ¦
¦ ¦счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации¦ ¦
¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦
¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в ¦ ¦
¦ ¦предыдущем месяце (на дату представления заявки) <4>,¦ ¦
¦ ¦тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 7 ¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ ¦
¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦
¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на ¦ ¦
¦ ¦текущий месяц, тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 8 ¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ ¦
¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦
¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с ¦ ¦
¦ ¦даты заключения Договора <5> на текущий год до 1-го ¦ ¦
¦ ¦числа месяца начала предоставления субсидий на ¦ ¦
¦ ¦финансирование расходов на проведение ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации, тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦
¦ 8.1 ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ ¦
+--------+-----------------------------------------------------+----------+
¦ 8.2 ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ ¦
L--------+-----------------------------------------------------+-----------
Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца;
<2> утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
<3> подтверждается банковской выпиской;
<4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.
<5> Договор территориального фонда с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 10.03.2009 N 224).
Справочно указывается на дату представления заявки:
---------T------------------------------------------------------T---------¬
¦ 1 ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ ¦
¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦
¦ ¦ситуации, в отношении которых была проведена ¦ ¦
¦ ¦диспансеризация, всего, чел. ¦ ¦
+--------+------------------------------------------------------+---------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦
¦ 1.1 ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ ¦
+--------+------------------------------------------------------+---------+
¦ 1.2 ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ ¦
+--------+------------------------------------------------------+---------+
¦ 2 ¦Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации ¦ ¦
¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦
¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, ¦ ¦
¦ ¦после проведения медико-экономических экспертиз (с ¦ ¦
¦ ¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб. ¦ ¦
+--------+------------------------------------------------------+---------+
¦ 3 ¦Израсходовано средств на проведение диспансеризации ¦ ¦
¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦
¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с ¦ ¦
¦ ¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб. ¦ ¦
¦ ¦(стр. 3.1 + стр. 3.2) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------------------+---------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦
¦ 3.1 ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ ¦
+--------+------------------------------------------------------+---------+
¦ 3.2 ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ ¦
L--------+------------------------------------------------------+----------
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка на предоставление субсидии субъекту Российской Федерации
- Заявка на представление документов, необходимых для проведения проверки деятельности конкурсных управляющих и ликвидаторов кредитной организации
- Заявка на прием платежа налогов и сборов в департамент бухгалтерского учета бухгалтерской службы ОАО "РЖД
- Заявка на приобретение геральдической продукции для предприятий и организаций Госкомсвязи России
- Заявка на приобретение по закрытой подписке обыкновенных акций фермерской страховой компании
- Заявка на приобретение проездных билетов для работников, имеющих право льготного проезда на пассажирском автомобильном транспорте общего пользования
- Заявка на приобретение "Государственного реестра лекарственных средств (официальное издание)
- Заявка на проведение сертификации услуг в системе сертификации на федеральном железнодорожном транспорте
- Заявка на проведение сертификации работ, услуг в области промышленной, экологической безопасности, безопасности в энергетике и строительстве
- Заявка на проведение сертификации продукции (нефтепродуктов) в системе сертификации ГОСТ Р
- Заявка на проведение анализа продукции, вывозимой из Российской Федерации, в части содержания в ней драгоценных металлов