Заявка на приобретение по закрытой подписке обыкновенных акций фермерской страховой компании

В ________________________________________________

  (название комиссии фермерской страховой компании

   и адрес компании, по которому она создана)

                               ЗАЯВКА

                 НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ОБЫКНОВЕННЫХ АКЦИЙ

     Я, _____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

представляющий _______________________________________________________

                      (наименование юридического лица, которое

_____________________________________________________________________,

                       представляет заявитель)

проживающий по адресу _______________________________________________,

паспортные данные: серия ______________________ номер _______________,

выдан _______________________________________________________________,

заявляю о намерении приобрести по закрытой подписке:

______________ (________________________________________)  штук акций

 (количество)              (сумма прописью)

_____________________________________________________________________

            (наименование фермерской страховой компании)

по цене __________________________________________________ за каждую.

               (сумма цифрами и прописью - указана в

              извещении о проведении закрытой подписки)

     С   порядком   проведения   закрытой   подписки  ознакомлен.   По

результатам   закрытой  подписки  обязуюсь  в 7-дневный  срок  со  дня

извещения  заключить  с фондом  имущества  соглашение  на приобретение

обыкновенных  акций  в количестве,  определенном  в процессе  закрытой

подписки.

     ___________________                   ___________________________

         (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)