Заявка на проведение обязательной сертификации средства связи

                                 В _______________________________

                                        (наименование органа

                                          по сертификации)

                                 _________________________________

                                  (адрес места нахождения органа

                                         по сертификации)

                              ЗАЯВКА

      на проведение обязательной сертификации средства связи

    1. Заявитель _________________________________________________

                   (полное наименование заявителя и адрес места

__________________________________________________________________

                          нахождения)

__________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

просит провести сертификацию _____________________________________

                                 (наименование средства связи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

изготовленного ___________________________________________________

                   (наименование изготовителя средства связи,

__________________________________________________________________

                     адрес места нахождения)

на предприятии (заводе) __________________________________________

                               (наименование предприятия

__________________________________________________________________

 (завода) - изготовителя средства связи, адрес места нахождения)

на    соответствие    установленным    требованиям    по  правилам

организации  и  проведения  работ  по  обязательному подтверждению

соответствия средств связи.

    2. Заявитель является:

    --¬                --¬            --¬

    ¦ ¦ изготовителем  ¦ ¦ продавцом  ¦ ¦ лицом, обеспечивающим на

    L--                L--            L-- основании договора с

                                          изготовителем

                                          соответствие

                                          поставляемых средств

                                          связи установленным

                                          требованиям

    3. Контактная информация:

                почтовый адрес ___________________________________

                телефон __________________________________________

                факс _____________________________________________

                e-mail ___________________________________________

    4. К Заявке прилагаются _____________________________________.

Приложений всего на _____ листах.

    5. Заявитель   обязуется    выполнять   правила    организации

и  проведения  работ  по обязательному  подтверждению соответствия

средств связи.

"__" ___________ 200_ г.    _____________  _______________________

                              (подпись)     (Ф.И.О. руководителя)

                                           М.П.