Заявка таможенного органа на изготовление акцизных марок

ЗАЯВКА ТАМОЖЕННОГО ОРГАНА

НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

от ________ N ____

----T---------T-----------T------------T-------------T-----------T-----------------------------------T------¬

¦ N ¦Регистра-¦   Дата    ¦Наименование¦Номер и дата ¦Лицензия на¦   Сведения о заказанных марках    ¦Приме-¦

¦п/п¦ционный  ¦регистрации¦организации,¦внешнеторго- ¦закупку,   ¦                                   ¦чание ¦

¦   ¦номер    ¦ заявления ¦    ИНН     ¦вого догово- ¦хранение и ¦                                   ¦      ¦

¦   ¦заявления¦ о выдаче  ¦            ¦ра, наимено- ¦поставки   +-----------T-----------T-----------+      ¦

¦   ¦о выдаче ¦ акцизных  ¦            ¦вание иност- ¦алкогольной¦    Вид    ¦Объем      ¦  Кол-во   ¦      ¦

¦   ¦акцизных ¦   марок   ¦            ¦ранной орга- ¦и спиртосо-¦алкогольной¦алкогольной¦заказанных ¦      ¦

¦   ¦марок    ¦           ¦            ¦низации-пос- ¦держащей   ¦ продукции ¦продукции в¦марок (шт.)¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦тавщика,     ¦продукции  ¦           ¦потреби-   ¦           ¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦страна, где  ¦(регистра- ¦           ¦тельской   ¦           ¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦она зарегист-¦ционный    ¦           ¦таре       ¦           ¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦рирована     ¦номер, дата¦           ¦           ¦           ¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦             ¦выдачи,    ¦           ¦           ¦           ¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦             ¦срок       ¦           ¦           ¦           ¦      ¦

¦   ¦         ¦           ¦            ¦             ¦действия)  ¦           ¦           ¦           ¦      ¦

+---+---------+-----------+------------+-------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------+

¦ 1 ¦    2    ¦     3     ¦     4      ¦      5      ¦     6     ¦     7     ¦     8     ¦     9     ¦  10  ¦

L---+---------+-----------+------------+-------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-------

Начальник уполномоченного

таможенного органа                                 _______________

                                                      (подпись)